고주의·다용량·다제형 의약품 라벨링으로 조제오류 '뚝'

• 조제오류 62% 업무수행·계산 착오, 38%는 다함량·유사라벨 등 원인
• 창원경상대병원 약제부 감소 활동 박차

[데일리팜=강혜경 기자] 약을 조제하다 보면 발생하는 불가피한 조제오류. 조제오류는 관련 업무량 증가와 소모품 손실 등을 초래하기도 하지만 이로 인해 가장 큰 문제는 잘못된 투약으로 인해 환자와 병원 모두에게 심각한 타격이 갈 수도 있다는 점이다.

조제오류의 원인을 분석해 개선방안을 마련하고, 오류를 사전에 방지하고자 창원경상국립대학교병원 약제부 약사들이 번뜩이는 아이디어를 모았다.

또 고주의 의약품, 다용량·다제형·유사발음 약 등에 대한 라벨링을 통해 조제오류를 줄일 수 있었던 사례를 병원약사회 춘계학술대회에 포스터로 제출했다.

창원경상대병원은 실제 이같은 개선 활동을 통해 조제오류 발생률을 21.2% 가량 감소시킬 수 있었다.

먼저 약제부는 2019년 5월부터 2020년 2월까지 환자 안전보고 체계를 통해 보고된 조제 오류 58건을 미국 의약품 사용 오류 보고 및 예방 협의회에서 분류한 메디케이션 에러의 원인과 유형을 참고해 분석했다.

조제 오류의 원인은 크게 '사람에 의한 요인'과 '포장, 디자인, 명칭, 라벨 혼돈' 등에 따른 것으로 나뉘어졌다.

58건의 조제오류 가운데 업무수행 착오, 부정확한 프로그램, 계산착오와 같은 사람에 의한 요인이 36건으로 62%를 차지했고, 동일회사 다함량 제품 19%(11건), 다른 상품명과 유사한 발음·상품명 혼돈 15.5%(9건), 유사한 용기라벨 3.5%(2건) 등으로 나타났다.

약제부는 조제오류 발견 시 약사 간 실시간 오류를 공유토록 했으며 다빈도 처방약품 ATC카세트 생성, UDS카트 조제 방식 개선 등에 나섰다.

또 고주의의약품에 대한 직무 교육과 다용량, 다제형, 유사발음 의약품에 대한 보관장 라벨링을 개선했다. 다용량은 용량에 형광펜으로 효과를 줬으며 다제형은 제형을 초록색으로, 유사발음은 약품명을 빨간색으로 표시했다. 또 약품마스터 상품명 뒤에 성상을 표기해 처방전에 출력되도록 함으로써 약품 감사시 성상을 바로 인지할 수 있도록 경구제 성상 정보를 제공했다.

불출오류를 예방하기 위해서는 용질-용제 묶음 불출 등 업무 프로세스를 개선하고, 'D/W(20%) 20ml'와 같은 제품 약품명을 '대한포도당주사액20%(20ml)'와 같은 마스터 약품명으로 일치토록 개선했다.

이 결과 조제오류 건수는 29건에서 24건으로 줄어들었으며, 조제오류 발생률은 0.0066%에서 0.0052%로 21.2% 감소했다.

약제부는 "원인별 분석 결과 모든 오류가 감소했다"면서 "포장오류 감소는 퇴원 환자의 봉투 매수를 처방전에 기재한 개선활동의 결과로 보여지며, 함량오류 및 용량오류 감소는 고주의 ?緞션걀?대한 교육의 결과로 여겨진다"고 분석했다.

다만 약품명 오류와 조제누락 오류는 개선활동에도 불구하고 오히려 증가한 것으로 나타났다.

약제부는 "조제오류의 원인 및 유형 분석을 통한 개선 활동이 조제오류 발생률 감소에 도움이 됐지만 조제오류 감소를 위해 여러 장치를 만들어도 결국 사람에 의한 요인을 근원적으로 막지 못하는 한계가 있음을 알았다"며 "개선활동과 더불어 약사를 비롯한 모든 약제부 직원이 책임감을 가지고 주의하고, 업무지식과 능력을 향상시키는 노력이 조제오류를 감소시킬 수 있을 것이라 생각된다"고 밝혔다.