약제 상한금액 조정신청 평가기준 공개 규정 신설

• 심평원, 평가 기준·절차 등에 관한 일부개정규정안 사전예고
• 약평위 심의사례 조정신청 평가내용·기준 규정화

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 계획대로 약제급여평가위원회 심의사례인 약제 상한금액 조정신청 평가내용 및 기준을 내부 규정으로 명문화 했다.

심평원은 1일 '약제의 요양급여대상여부 등의 평가 기준 및 절차 등에 관한 규정 일부개정규정안'을 사전예고 하고 7일까지 의견제출을 받는다.

이번 개정규정안은 다양한 원인의 약가인하로 인한 생산·공급의 어려움을 고려한 상한금액 조정 평가기준 개선의견 등을 반영한 변경사항을 신설하고, 기존 약평위 심의사례로 운영 중인 평가기준을 공개했다는데 의미가 있다.

또 일부 평가 요건에 대한 세부기준의 구체화 및 관련 기준을 재정비 했다.

구체적으로 신설 조항을 보면 ▲상한금액 조정 관련 자료제출 규정 신설(안 제29조) ▲상한금액 및 요양급여대상 조정 관련 평가내용 규정 신설(안 제32조) ▲상한금액 및 요양급여대상 조정 관련 평가기준 규정 신설 (안 제33조) 등이다.

특히 조정신청 평가기준은 앞서 공개된 바와 같이 상한금액 인상 조정신청 품목이 ▲진료상 반드시 필요한 약제인 경우 ▲대체가능한 약제가 없는 경우 ▲진료상 필요하고 대체가능한 약제에 비하여 투약비용이 저렴하며, 동일 성분, 투여경로 내 단독 등재 품목에 해당하는 경우 중 하나에 해당하는 경우로 규정화 됐다.

단, 약사법 제47조제2항 위반이 확인되어 국민건강보험법령 및 요양급여기준의 관련 규정에 따라 과징금 등 처분을 받은 품목은 제외한다.

요양급여대상 조정 신청 품목이 진료상 반드시 필요한 약제에 해당하지 않고 등재 현황 등 타 약제의 요양급여결정에 영향을 주지 않는 경우 등도 조정대상 약제로 평가 받을 수 있다.

상한금액 조정 여부를 평가할 때는 ▲환자의 진료에 반드시 필요하다고 판단되는 약제 여부 ▲대체가능 약제 유무 및 투약비용 ▲생산·수입 및 등재·청구 현황 ▲타 약제의 요양급여 결정에 주는 영향 여부 ▲의약품 분류, 특허만료 기간, 소송제기 및 집행정지 인용 여부, 유통질서문란 관련 건강보험법령 처분 여부 등의 내용을 보게 된다.