"저항성고혈압, 아밀로라이드 병용효과 확인...부작용↓"

• 박성하 세브란스병원 심장내과 교수
• 스피로노락톤 대체 가능성 열려…무작위 비교연구로 비열등성 입증
• "부작용·순응도 고려 시 임상 가치 충분"…가이드라인 반영 기대감↑

박성하 세브란스병원 심장내과 교수

[데일리팜=손형민 기자] 기존 항고혈압제 3제 복합요법으로도 조절되지 않는 저항성 고혈압 환자에게 새로운 치료 대안이 제시됐다. 올메사르탄 기반 3제 복합제에 칼륨 보존 이뇨제 '아밀로라이드'를 병용한 요법이 기존 4차 치료제로 권고되던 스피로노락톤과 유사한 혈압 강하 효과를 보이면서도 부작용은 낮게 나타난 것이다.

박성하 세브란스병원 심장내과 교수팀이 주도한 이번 SPARE 연구는 국제 의학학술지 JAMA에도 등재되며 주목을 받았다.

박 교수는 데일리팜과 만난 자리에서 아밀로라이드 기반 병용요법이 저항성 고혈압의 실제 진료환경에서 보다 널리 사용될 수 있는 임상적 근거를 확보했다고 강조했다.

치료 난이도 높은 '저항성 고혈압'...아밀로라이드 활용 필요성 부각

국내 고혈압 환자는 약 1230만 명에 달하며 이 중 10에서 15%는 3가지 이상의 항고혈압제를 병용해도 목표 혈압에 도달하지 못하는 ‘저항성 고혈압’으로 분류된다. 최대 5가지의 항고혈압제로 치료를 해도 혈압 조절이 되지 않는 환자는 불응성 고혈압 환자로, 전체 환자의 약 1% 미만에 해당된다.

국민건강보험공단 자료에 따르면 우리나라 고혈압 환자의 약 7.4%가 진성 저항성 고혈압으로 확인된다. 진성 저항성 고혈압 환자는 일반 고혈압 환자들보다 심혈관 질환 발생 위험이 1.5~2배 높기 때문에 적극적인 혈압 조절을 통해 예후를 관리하는 것이 무엇보다 중요하다.

저항성 고혈압 치료는 일반 고혈압 환자들에 혈압 조절을 위해 사용하는 3제 항고혈압제인 칼슘채널차단제, RAS 차단제, 이뇨제에 추가적인 항고혈압제를 복용한다.

이후에도 혈압이 잘 조절되지 않은 환자들은 4차 추가 약물로서 스피로노락톤을 추가하도록 권고하고 있다. 스피로노락톤은 알도스테론 수용체 길항작용을 하는 이뇨제로서 나트륨 재흡수를 억제해 혈압을 낮추는 기전을 갖고 있다. 그럼에도 혈압 조절이 되지 않는 경우에는 베타차단제, 알파차단제, 미녹시딜, 하이드랄라진과 같은 혈관 확장제를 사용하도록 한다.

박 교수는 “스피로노락톤의 가장 큰 문제점은 부작용이다. 스피로노락톤은 알도스테론 길항제이나 부작용으로 성호르몬을 차단해 기력 저하와 더불어 남성은 여성형 유방증, 여성은 생리 불균형 등이 나타날 수 있다. 가장 치명적인 것은 고칼륨혈증 유발 위험이 크다는 것”이라고 말했다.

이어 “이러한 부작용에 대한 우려로 노인이나 신장 기능이 떨어진 환자에게는 사용이 제한되고 순응도가 떨어질 수도 있다. 여러 임상적 근거와 가이드라인에서 스피로노락톤이 4차 약물로 권고되고 있지만 실제 현장에서는 활발히 쓰지 못하고 있는 실정”이라고 평가했다.

박 교수는 “스피로노락톤의 경우 심부전이나 심근경색 후 심혈관 질환 위험을 줄여주는 효과가 입증되는 등 칼륨 보존성 이뇨제의 대표적인 약제로 각광받으면서 아밀로라이드는 상대적으로 잊혀진 측면이 있다. 아밀로라이드는 과거에 많이 쓰였던 약인데, 이뇨제 역할을 하면서 칼륨을 상승시키기도 한다”라고 말했다.

아밀로라이드, 스피로노락톤 대비 비열등성 입증

이에 박 교수 연구팀을 비롯한 국내 14개 기관은 스피로노락톤과 아밀로라이드의 비열등성을 확인하기 위한 연구를 진행했다. 이번 임상은 두가지 약제를 비교한 최초 연구다.

박 교수는 “가이드라인에서는 스피로노락톤 부작용 때문에 내약성이 낮은 환자에게 아밀로라이드를 고려할 수 있다고 권고했다. 하지만 지금껏 이를 뒷받침할만한 무작위연구(RCT) 데이터가 없었다. 이런 배경 하에 실제로 스피로노락톤과 아밀로라이드를 비교하는 무작위 배정 연구를 시행하게 됐다”고 밝혔다.

이어 “아밀로라이드는 칼륨 보존성 이뇨제의 일종으로 신장 집합관의 epithelial sodium channel(ENaC)에 직접 작용해 나트륨 재흡수를 막고 칼륨을 보존하는 효과를 낸다. 알도스테론 수용체를 차단하는 스피로노락톤과는 그 기전이 다르기 때문에 기력 저하, 여성형 유방증이나 생리 불균형과 같은 호르몬 관련 부작용이 나타나지 않는 것이 특징”이라고 말했다.

SPARE로 명명된 이번 연구는 기존 3제 항고혈압제를 복용하고 있음에도 혈압이 조절되지 않던 환자들을 대상으로 세비카HCT(성분명 올메사르탄·암로디핀·히드로클로로티아지드)로 4주간 도입기 치료를 한 뒤에도 수축기 혈압이 140mmHg 이상인 환자를 대상으로 진행됐다.

이후 연구팀은 환자들을 두 그룹으로 나눠 아밀로라이드 10mg 병용군과 스피로노락톤 25mg 병용군으로 각각 12주간 비교 관찰했다. 총 12주간 약제를 복용한 후 평균 가정 수축기 혈압과 진료실 목표혈압 달성률 등을 측정했다.

박 교수는 이 과정에서 보다 정확한 결과를 입증하기 위해 ‘진성 저항성 고혈압 환자’를 선별하는 것을 중요하게 여겼다.

박 교수는 “기존 항고혈압제를 3제 이상 복용하고 있음에도 혈압이 조절되지 않았던 환자들을 대상으로 최근 단일 복합제가 복약 순응도를 높이는 데 효과적이라는 점을 주목해 올메사르탄, 암로디핀, 티아지드의 3제 단일 복합제인 세비카HCT를 환자 상태에 맞는 적절한 용량으로 4주간 복용하게 했다”라고 전했다.

이어 “이미 세비카HCT는 올메사르탄 기반 3제 복합제의 혈압 강하 효과와 목표 혈압 도달률이 우수하다는 결과가 확인됐다. 임상적 근거가 입증된 조합”이라고 덧붙였다.

연구 결과, 아밀로라이드는 혈압 강하 효과에 있어 스피로노락톤에 대해 비열등성을 입증했다.

자세히 살펴보면, 등록 당시 대비 12주째 평균 가정 수축기 혈압은 아밀로이드군 14.7mmHg, 스피로놀락톤군은 13.6mmHg 감소한 것으로 나타났다. 두 그룹 간 혈압 감소의 차이는 -0.68mmHg으로 유의미한 차이가 없었다.

또 스피로노락톤은 알도스테론 수치가 높은 사람에게 특히 효과가 있었던 반면, 아밀로라이드는 알도스테론-레닌 비율에 관계없이 전반적으로 고른 효과를 보였다. 알도스테론-레닌 비율이 비정상적으로 활성화되면 혈압이 높아지는 것으로 알려진다.

박 교수는 “약제 특성상 복약 순응도나 실제 사용의 용이성, 부작용 등을 고려할 때 아밀로라이드는 스피로노락톤의 대안이 될 수 있다”라며 “향후 장기 추적 연구와 실제 진료에서의 적용 확대가 필요하다”라고 강조했다

이어 "이번 연구를 백인에게도 그대로 적용할 수 있을지는 불확실하지만 적어도 한국이나 일본처럼 동양인 대상에서는 아밀로라이드도 충분한 혈압 강하 효과를 기대할 수 있다. 3개월이기는 했지만 부작용도 많이 줄었다. 여유증도 없었고, 고칼륨혈증 빈도도 낮았다. 이런 부분이 또 하나의 중요한 메시지"라고 피력했다.

박 교수는 “기존에는 아밀로라이드를 적극적으로 권고하지는 않았지만, 주요 가이드라인들이 이를 반영할 가능성이 있다. 현재 대한고혈압학회도 가이드라인을 개정 중인데 새 가이드라인으로 내년에 해당 내용이 업데이트될 가능성이 높다. 국내 환자들이 참여한 연구이기 때문에, 아마 반영될 것으로 보인다. 저항성 고혈압 치료 옵션으로 스피로노락톤을 사용할 수 없는 경우 아밀로라이드를 권고하는 내용이 포함될 가능성이 크다. 다른 가이드라인들에도 반영되지 않을까 한다"라고 평가했다.