"면역항암제, 간암치료 진화 주역...급여·후속치료 숙제"

• [ESMO Asia 2022] 박중원 국립암센터 교수
• 면역항암제+면역항암제 병용요법 등장…독성·출혈 위험 줄여
• 신약 '임주도'는 약가가 관건…급여 지연 시 선택 옵션 제한
• 후속 치료 부재는 면역항암제 활용 막는 가장 큰 걸림돌

[데일리팜=정새임 기자] "면역항암제는 절제 불가능한 진행성 간세포암 치료에 많은 진화를 이뤄냈습니다. 하지만 후속치료 문제로 임상 현장에서 제대로 활용되지 못하고 있는 점은 매우 안타깝습니다."

박중원 국립암센터 소화기내과 교수는 최근 싱가포르에서 열린 '2022 유럽종양학회 아시아 학술대회(ESMO Asia 2022)'에서 데일리팜과 만나 이같이 말했다.

이날 박 교수는 '간/담도암 환자의 치료: 새로운 치료 접근법과 충족되지 않은 치료에 대한 요구'를 주제로 진행된 세션에서 간암 치료 연구 동향을 소개했다.

박중원 교수가 ESMO Asia 2022에서 발표를 진행하고 있다.

박 교수에 따르면 절제 불가능한 진행성 간암(간세포암) 치료는 최근 면역항암제들이 속속 등장하며 빠르게 진화하고 있다. 로슈의 '티쎈트릭'은 VEGF 저해제 '아바스틴'과 병용요법으로 간암 1차 치료제에 이름을 올렸다. 간암 전신치료에서 첫 면역항암제다. 이어 올해 아스트라제네카 면역항암제 '임핀지'가 다른 기전의 면역항암제 '임주도'와 함께 1차 치료제 적응증을 받았다. 면역항암제+표적항암제에 이어 처음으로 면역항암제+면역항암제 병용요법이 등장한 것이다. 지난 10월 미국 허가를 획득한 임핀지+임주도는 조만간 국내 도입될 것으로 점쳐진다.

임핀지+임주도는 STRIDE 요법(최초 1회 임주도 투여 후 임핀지 4주 간격으로 투여)으로 효과를 높이면서도 안전성 문제를 최소화한 것이 특징이다. 임주도와 같은 CTLA-4 계열 면역항암제는 독성이 높은 편이어서 임상 현장에서 많이 쓰이지 않았다. 이에 아스트라제네카는 임주도를 한 번만 쓰는 방식으로 독성 문제를 해결하고자 했다.

면역항암제 병용요법의 또 다른 장점은 TKI 제제의 간 독성 우려나 아바스틴의 출혈 우려를 덜 수 있다는 점이다.

박 교수는 "1차 치료제를 선택할 때 출혈 위험을 중요하게 본다. 간문맥항진증이 있는 환자는 검사를 통해 출혈 위험을 반드시 확인해야 한다"며 "임핀지+임주도에서는 임주도가 약간의 (부작용) 우려가 있는데 한 번만 투여하기 때문에 그 시기만 잘 넘기면 내약성이 좋은 편"이라고 말했다.

효과도 준수했다. 임핀지+임주도 HIMALAYA 3상 임상 결과에 따르면 임핀지+임주도 STRIDE 요법은 전체생존기간 중앙값(mOS) 16.4개월을 기록해 넥사바군 대비 사망 위험을 22% 줄였다.

36개월 추적 관찰 시점에서 임핀지+트레멜리무맙군과 넥사바군의 OS 도달률은 각각 30.7%, 20.2%로 병용요법의 장기 생존 이점을 확인했다.

올해 ESMO ASIA에서는 HIMALAYA 임상의 아시아인(일본 제외) 하위분석 결과도 공개됐다. 아시아인에서 임핀지+임주도군의 mOS는 16.5개월로 글로벌과 일관된 효과를 보여줬다. 36개월 시점에서 전체생존율은 32.2%였다.

박 교수는 "아시아인 데이터는 임상 후 후향적 분석으로 근거 레벨은 다소 떨어지며 참고사항 정도로 볼 수 있다"면서도 "B형 간염이 많은 아시아인에서도 긍정적인 결과를 보인 점은 고무적이다"라고 설명했다.

면역항암제의 효과가 입증되면서 올해 국내 간암 치료 가이드라인에는 면역항암제가 전면에 올랐다. 대한간암학회가 국립암센터가 함께 개정해 올해 발표한 '2022 간세포암종 진료 가이드라인'에 따르면 티쎈트릭+아바스틴과 임핀지+임주도 요법이 1차 전신 치료로 최우선 권고(A1)됐다. 오랜 기간 간암 표준치료제였던 넥사바를 제치고 올해 처음으로 면역항암제가 우선적으로 권고된 것이다.

면역항암제 병용요법의 가장 큰 숙제는 급여 적용이다. 임핀지+임주도 요법이 국내 도입되면 얼마나 빠르게 급여 적용될지가 관건으로 꼽히기 때문이다. 티쎈트릭과 아바스틴도 간암 급여에서 높은 약가가 최대 걸림돌이었다. 그나마 아바스틴이 특허 만료로 바이오시밀러가 등장하며 약가가 인하됐고, 급여 확대에 진전을 이뤘다. 반면 임핀지의 짝꿍인 임주도는 새로 들어오는 면역항암 신약이어서 가격 장벽이 더 높을 것으로 점쳐진다.

면역항암제 요법 이후 후속치료도 여전히 걸림돌이다. 가이드라인은 면역항암제 치료 이후 질병이 진행돼 다음 치료제를 쓸 때 넥사바, 렌비마, 스티바가, 카보메틱스 등 6가지 약제를 고려하라고 권고하고 있다. 하지만 실제 임상 현장에서는 현실적으로 쓸 수 있는 방안이 비급여로 넥사바를 쓰는 것 뿐이다. 렌비마는 허가사항에 따라 2차 약제로 쓰일 수 없다. 스티바가, 카보메틱스 등은 1차에서 넥사바를 쓴 뒤에만 사용할 수 있다.

박 교수는 "미국이나 일본에서는 2차 치료제로 넥사바를 쓰거나 카보메틱스를 써도 문제가 안 되고 보험도 가능하다. 반면 우리나라는 철저하게 항암 치료의 차수가 적용돼 있고, 새로운 항암제가 등장해도 후속 치료제를 쓰기 어렵게 되어 있다. 미국이나 일본처럼 쓰면 삭감을 당하거나 오프라벨로 불법이 된다. 간암 치료 환경에서 가장 큰 걸림돌"이라고 안타까움을 전했다.