"약품비 관리 고삐 죄고 문케어 개편해 건보 지속성 강화"

• 복지부, 건정심 보고…"기등재약 재평가·고가약 관리 제고"
• MRI·초음파 건보기준 재설정…사무장병원·면대약국 감시 강화

[데일리팜=이정환 기자] 정부가 기등재 약제 재평가를 강화하고 위험분담제(RSA) 고가약 관리 강화 정책을 계속하는 방식으로 약품비 관리 고삐를 쥔다.

실거래가 수준까지 약가를 인하하고 의약품 사용량 감소, 저가구매 노력 시 장려금 지급으로 처방행태를 개선하는 동시에 사용량-약가 현동 협상으로 최대 10%까지 가격을 조정한다.

28일 복지부는 2023년도 제4차 건강보험정책심의위원회에서 이같은 내용의 건강보험 지속가능성 제고방안을 보고했다.

◆약품비 관리 강화=약품비는 21조2000억원으로 총 진료비 약 88조원 대비 24% 수준을 유지하고 있지만 절대 금액은 지난 5년간 매년 1조원씩 증가 추세다.

고혈압, 고지혈증, 당뇨 등 만성질환 약품비는 약 6조원으로 지속 증가 중이며 제네릭이 다수 등재되고 있다.

복지부는 약품비 관리를 강화해 약제 관련 진료비 증가 추이를 완화한다.

먼저 기등재 약제 재평가를 강화한다. 2020년 7월 제네릭 약가제도 개편 이전 기등재 약제에 대해서도 약가 차등 적용기준을 확대한다.

올해는 임상적 유용성이 불분명한 약제 중 청구액 약 200억원 이상이고 외국 1개국 이하에서 급여되고 있는 약제부터 재평가한다. 특허만료 만성질환약을 외국 약가와 비교하는 재평가 방안도 올해 마련한다.

RSA 고가약 관리 강화도 계속한다. 신규 등재 시 다양한 유형의 RSA를 적용해 관리 강화, 효과성 등 성과가 낮으면 약가 환급 등 계약을 한다.

빈틈없는 약제 사후관리제도도 지속 추진한다. 의약품 청구 내역을 활용해 실거래가 조사를 실시하고 실거래가 수준까지 약가를 인하한다.

장려금 지급으로 처방·조제 약품비 절감 등 처방행태를 개선해 약품비를 관리한다.

사용량이 예상 청구액 또는 전년도보다 일정 비율 이상 증가 시 사용량-약가 연동 협상으로 최대 10%까지 가격을 조정한다.

◆보장성 강화 항목·계획 재점검=복지부는 광범위한 급여화로 의학적 필요가 불명확한 검사 시행 등 과잉이용이 발생하고 사후관리·심사 등 관리도 미흡하다고 진단했다.

이에 이미 급여화된 MRI·초음파 중 재정목표 대비 지출 초과 항목과 이상사례 발견 항목을 중심으로 급여기준 명확화·개선 작업에 나선다.

이 외 재정 규모가 큰 MRI·초음파, 급여 전환된 등재·기준 비급여 항목도 이용량, 급여기준 등을 검토·분석 후 필요시 개선을 추진한다.

전문심사 확대·전산시스템 개선, MRI 등 이용량 급증 항목은 사전예고 후 집중심사 등 진료비 심사를 강화한다.

영상 촬영 청구량이 높은 다촬영 의료기관을 중심으로 현장점검도 계속한다.

보장성 강화 계획은 의료적 필요에 따라 급여화 여부를 신중 검토한다. 근골격계 등 MRI·초음파는 의학적 타당성 등을 검토해 필수적인 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.

이 외 등재·기준비급여는 의학적 유용성, 치료효과성, 재정부담 등 급여진입 기준 적합여부를 재검토하고 급여화한다.

잔여 급여화 검토 대상 항목 재점검을 위한 전문가·가입자 등 의견을 수렴하고 자문회의 등도 추진한다.

본인부담률 결정기준 정비, 평가 우선순위 결정절차 마련 등 선별급여 관리도 개선한다.

◆불법개설기관·부당청구 관리 강화=사무장병원과 면허대여약국 등 불법기관을 단속·관리중이나 행정조사 한계, 수사 장기화, 은닉재산 발굴 곤란 등 제약이 존재한 문제를 해결하기 위한 대책도 짠다.

건강보험공단 특사경 권한 부여와 은닉재산 제보자 신고 포상제 도입 등이 제도 개선책이다.

경찰 등 수사 공조, 지자체 특사경 협력, 의약품도매상 공급 내역 관련 정보 제공 등 협력확대도 추진한다. 특별징수TF 운영을 통한 실거주지 현장징수 등 징수 실효성도 제고한다.

부당청구의 경우 상시적인 점검체계 구축과 요양기관 자율점검을 통한 사후관리를 강화한다.

대한의사협회 등 의약단체가 부정수급에 대한 자정분위기를 선도할 수 있도록 다기관, 다발생 부당항목 자체 발굴 등 자율점검제 운영 방식을 개선한다.