실사 받을 확률 1%...행정조사권 넘겨야

• '실사의뢰권' 실효성 없어...재정누수 방지 기대

공단 현지조사권 부여 논란

국민건강보험공단이 보험자 역할을 구실로 현지조사권 이양을 복지부에 요구하고 있다. 복지부와 실질적 조사권을 행사하는 심평원은 반대 입장을 보이고 있다. 피검 기관인 의료계 역시 이에 반발한다. 부당청구 적발율이 1%대에 불과한 현재의 현지조사에 대한 비판도 만만치 않다. 보험재정 누수를 막기 위한 효과적인 현지조사권 행사를 위해선 행정적 부분을 공단에 이양하고 의학적 심사기능은 현행대로 유지하는 게 바람직하는 지적이 일고 있다.

------------------- 상-공단역할 강화, 현지조사권 대두 하-조사권 부여논란 어떻게 풀 것인가 --------------------------------

복지부는 공식적으로 현지실사권에 대해선 위법사실을 발견시 처벌을 전제로 실시하는 정부의 공권력 행사라는 이유를 들어 불가한다는 입장이다.

쉽게 말하면 “굳이 줄 필요성이 없다”는 것이다. 현지조사는 고유권한이고 이는 심평원의 인력지원을 받아 충분히 할 수 있기 때문이라는 게 복지부의 생각이다.

복지부는 지난해 11월부터 관행적으로 실시하던 공단 지사의 현지조사를 금지하고 요양기관에서 공단의 자료제출 요구를 거부할 땐 복지부에 실사를 의뢰토록 하고 있다.

복지부 부정적 입장만...공단에 ‘실사의뢰권’이 있다?

복지부 관계자는 “건강보험공단은 가입자들에 대해 의료이용 정보와 건강 정보를 제공하고, 국민의 건강증진에 기여할 수 있는 적극적인 서비스 제공자로서의 기능을 강화해야 한다”고 말해 공단의 역할이 감시 기능보다 서비스 기능에 있음을 강조했다.

의료기관은 복지부나 심평원보다 더 부정적인 입장을 보이며 아예 공단의 기능과 역할을 약화시키는 데 주력하고 있다.

대한의사협회는 지난 5월 정기대의원총회에서 통합공단을 해체하고 방문조사 금지 및 문제 있는 일부 의료기관만 수진자 조회를 실시할 것 등을 요구하는 논의를 벌였다.

의협은 현재 공단이 야심적으로 추진하고 있는 부당청구 신고 포상금제도에 대해서도 철회를 주장하는 등 공단의 역할강화에 강하게 반발하는 양상을 보이고 있다.

실사 받을 확률 1%...행정적 조사권은 넘겨야

복지부 내부자료에 따르면, 2001년부터 2003년까지 3년간 현지조사를 벌인 요양기관수는 총 2192곳으로 이 중 1677곳이 부정청구로 적발된 것으로 나타났다.

향후 5년간 현지조사 목표치를 보면 3,680곳이다. 내년 720곳을 비롯해 2006년부터 2009년까지 매년 740곳에 대해 실사를 벌인다는 계획이다.

2004년 5월말 현재 전국의 요양기관은 총 6만9,231개. 보건(지)소와 보건의료원을 빼더라도 6만5천여곳이 넘는다.

이를 기초로 통계학적으로 한 해 동안 복지부의 실사를 받을 확률은 1%에 불과한 셈이다. 적발율은 이보다도 더 낮다.

미국 감시국 통계에 따르면, 1997년 Medicare청구의 14%가 부당청구로 조사됐다. 우리나라도 여러 가지 견해가 있으나 부당청구율이 10%선일 것으로 추정하고 있다.

이 같은 비율이라면 지난 2003년 급여지출 비용 약 14조 중 1조4000억원이 부당하게 지출되는 결과가 된다.

공단의 현지조사권 요구의 근거는 효과적인 부당청구 적발에 있다. 270여곳에 이르는 지사를 활용하면 보다 효과적으로 보험재정 누수를 막을 수 있다는 논리다.

보험재정 누수 막으려면 일부 조사권 이양해야

현지조사권의 공단 이양에 대한 요양기관의 반발은 만만치 않다. 또 복지부의 입장도 부정적이다. 공단과의 역학관계를 고려하지 않을 수 없는 심평원 역시 반대 입장을 분명히 하고 있다.

이를 의식한 듯 이성재 공단 이사장은 일전에 한 방송과의 인터뷰에서 “부정청구를 한 사람에 한해서 허위청구을 보는 수단으로 쓸 것”이라며 의약계와 국민의 신뢰를 바탕으로 현지조사업무를 맡는 방안을 추진할 것임을 여러 차례 시사했다.

그러나 이성재 이사장은 보건복지정책에 기고한 글에서 “정부의 대리인으로 기능하면서 피보험자의 의학적, 경제적 이익을 제대로 보호하지 못하고 있다는 비판이 제기되고 있다”며 현지조사권에 대한 의지를 분명히 했다.

이 같은 상황에서 현재 건강보험법 제84조가 규정하고 있는 조사권을 분리하는 방안이 설득력을 얻고 있다.

이는 진료비 신고 및 관련 건에 대한 허위, 과장, 중복여부 등 행정적인 사실관계 확인으로 가능한 사항은 공단에 위탁하고 반면, 의학적이고 전문적인 현지조사는 현행대로 복지부 및 심평원에서 실시하는 방식이다.

우리와 사정이 비슷한 대만의 경우, 의료보험 관리효율화와 보험자 기능을 확대하여 보험자가 직접 진료비를 심사하고, 요양기관의 실사권을 확보하고 있어 보험재정지출의 관리기능을 극대화하고 있는 점은 시사하는 바가 크다.