유형별 수가 협상, 약사단체는 공공의 적?

• 위험도 반영 출발 환산지수 차등…'제로섬' 게임

막을 올린 유형별 수가협상

지난해부터 유형별 수가계약은 수가협상의 최대 화두 가운데 하나였다. 유형별 수가계약은 이미 2005년 수가 결정 당시 부속 합의로 도출된 사항이지만 의약계의 반대로 지난해에는 시행되지 못한 바 있다.

공단과 약사회는 전 의약단체 가운데 처음으로 유형별 수가협상을 시작했다.

이에 가입자 단체는 지난해 유형별 계약이 시행되지 못한 것을 약속 불이행으로 규정하고 복지부 건강보험정책심의위원회 회의에서 퇴장하는 사태가 벌어지기도 했다.

가입자 단체가 유형별 수가계약 성사를 강력히 주장한 것은 유형별 계약 시행 의미와 밀접한 연관이 있다.

기존 단일수가 체계에서 의약계는 서로 다른 진료패턴 및 원가구조 등에도 불구하고 동일하게 환산지수 인상폭을 적용받아 왔다. 이로 인해 각 요양기관별 특성은 무의미해졌으며 정치적 논리가 수가계약 과정에서 강하게 작용해 왔다.

이로 인해 가입자 단체는 불필요한 수가 인상이 이뤄져 왔다는 비판을 제기해 왔으며 의협 등 일부 의료계 단체 역시 자신들에게 돌아와야 할 몫이 단일 수가계약으로 인해 타 단체로 넘어갔다는 불만을 공공연하게 드러내기도 했다.

이러한 문제를 해결하기 위해 정부와 의약계는 지난해 복지부 건정심에서 올해부터 유형별 수가계약 시행을 전제로 제반 연구와 법 개정에 합의하고 최근 유형별 계약을 명시한 건강보험법 시행령으로 그 결과를 도출했다.

출발선부터 다른 유형별 수가협상

유형별 수가계약과 함께 내년부터 새로운 상대가치점수가 적용된다는 점에서 올해 수가계약에서는 새롭게 적용되는 위험도 점수가 계약에 영향을 미치게 된다.

당초 올 해에도 의결이 힘들어 보였던 신상대가치점수 적용이 위험도 점수에 대한 의약계의 재정중립 동의로 급물살을 타면서 최근 건정심에서 20% 단계적 적용방안(위험도 100% 일괄 적용)이 의결됐기 때문이다.

위험도 상대가치점수가 새롭게 수가에 추가됨에 따라 의약계와 공단은 위험도로 증가한 인상분을 환산지수 계약(수가계약)에서 조정, 올 해 수가계약은 그 출발점부터 달라지게 되는 것이다.

올해 환산지수 62.1원에서 각 협회는 의원 2.2%, 병원 1.4%, 약국 0.2%, 한방 0.9%, 치과 0.5% 등 새롭게 추가되는 위험도 상대가치점수의 비중을 우선 제외하고 공단과 협상을 펼쳐야 한다는 의미이다.

이를 환산지수로 산정하면 의원은 60.7원, 병원 61.3원, 약국 62원, 한방 61.5원, 치과 61.8원 등이 협상의 출발선이 되며 여기에서 공단과의 협상으로 결정된 인상·인하폭만큼 다시 조정이 이뤄져 내년도 환산지수가 결정된다.

유형별 계약, 더 이상의 공조는 없다

단일수가 체제에서 의약단체는 의사협회, 병원협회, 약사회, 치과의사협회, 한의사협회 등의 의약단체장이 참여하는 요양급여비용협의회를 구성해 공단과 1대 다수의 협상을 벌여왔다.

지난해까지 의약단체는 요양급여비용협의회를 통해 공조를 유지해 왔다

이 과정에서 의약단체는 최대한의 환산지수 인상폭을 이끌어 내기 위해 강력한 공조체제를 유지를 다짐하면서도 협상 과정에서 각 단체별 의견 차이로 인해 내부 입장 조율에도 상당한 노력을 기울였다.

단일수가 계약에서 의약계의 공조가 흔들리는 것은 곧 공단과의 협상에서 한 목소리를 낼 수 없다는 것을 의미, 의약단체장들은 협상이 진행되는 동안에도 수시로 회의를 가지고 공조 유지를 약속해 왔다.

유형별 수가계약을 논의하는 과정에서 개별 계약은 곧 의약계의 협상력 분산으로 이어져 칼자루를 쥐고 있는 공단에 각개격파를 당하게 될 것이라는 우려가 제기된 것도 의약단체간 공조가 협상에서 힘을 발휘해 왔기 때문이다.

하지만 유형별 수가협상이 진행됨에 따라 의약단체는 더 이상 타 단체와의 협력보다는 공단과 환산지수 연구결과를 놓고 1:1 협상을 벌여하는 상황이다. 지난해까지 공조를 다짐하던 의약단체는 이제 서로를 견제하면서 협회별로 협상에 임해야 하는 것이다.

공단 이평수 재무상임이사는 "기존 단일계약은 계약 자체보다 의약계 내부 이견을 조율하는 데 훨씬 더 많은 시간을 소비해 왔다"며 "계약 당사자가 분리되는 만큼 협상이 손쉽게 진행될 수 있는 부분도 커질 것"이라고 말했다.

한정된 재정, 누가 더 많이 가져가나

때문에 유형별 계약에서는 공단과의 협상 뿐 만 아니라 한정된 보험재정에서 어느 협회가 더 높은 환산지수 인상폭을 이끌어 내느냐도 중요한 협상 포인트가 되고 있다.

특정 단체가 높은 환산지수로 계약을 체결할 수 경우 타 단체에게 돌아갈 몫은 그만큼 줄어들 뿐 만 아니라 인상·인하 여부를 떠나 회원들이 느낄 상대적 박탈감은 더욱 클 수밖에 없기 때문이다.

다른 단체에 비해 낮은 환산지수가 결정될 경우 협회의 협상력에 대한 회원들의 직접적인 비판이 제기될 수도 있다는 점에서 각 협회는 협상 시작 전부터 타 단체를 직접적으로 지목하면서 더 높은 환산지수를 이끌어 내기 위한 신경전을 벌여왔다.

실제로 협상 시작 전부터 의협과 병협은 의과를 분리한 유형별 협상이 협회의 대표성을 훼손한다는 갈등을 빚어왔으며 의협은 원가보전율을 거론하며 약국 수가가 지나치게 고평가돼 왔다는 지적을 한 바 있다.

한의협 역시 1차 수가협상에서 의과와 약국에 비해 저평가된 상대가치점수를 거론하며 단일수가계에서 외면돼 온 한방의 가치를 부각시키겠다는 입장을 밝혔다.

결국 '제로섬(zero-sum)' 게임이 될 수 밖에 없는 유형별 수가협상의 구조에서 의약단체는 과거 단일 수가계약에서 공단 뿐 만 아니라 타 단체의 협상전략에도 관심을 기울일 수밖에 없는 상황이다.

환산지수 고평가 약사회는 공공의 적?

이처럼 유형별 수가계약에서 약사회는 가입자 단체 뿐 만 아니라 의료계에서도 전략적인 공격대상으로 여겨지고 있는 상황이다.

약국 9% 인하가 포함된 지난해 공단의 연구결과

과거 최대 40%에 육박하는 수가 인하 연구결과가 나왔음에도 불구하고 약국은 단일수가에서 불가피하게 수가가 인상돼 왔다는 것이 가입자 단체의 입장이며 의협 역시 공공연하게 약국과 의원의 원가보전율 격차를 문제시하고 있다.

의협 좌훈정 보험이사는 "의과의 원가보전율이 74%에 불과한 상황에서 수가협상을 통해 약국이 지나치게 고평가돼 있다는 점을 부각시킬 것"이라며 "이에 대해 백마진을 없애는 것을 대안으로 제시할 계획"이라고 밝힌 바 있다.

공단 역시 약사회와의 1차 수가협상에서 지속된 수가인상에 대해 가입자들이 불만을 가지고 있다는 점을 전하며 약사회가 건강보험 재정, 적정한 원가 등을 종합적으로 고려해 협상안을 제시해 줄 것을 요청했다.

공단 이평수 재무상임이사는 "공단도 건강보험 재정, 원가 등을 종합적으로 검토하겠다는 점에서 약사회도 이를 고려해 안을 제시할 것을 전달했다"며 "과거부터 수가인상에 가입자들의 불만이 많다는 의견도 함께 전했다"고 말했다.

이로 인해 수가협상 과정에서 의료계와 공단의 공격을 동시에 막아내야 할 약사회가 취할 협상전략과 환산지수 인상폭에 대해 약국 뿐 만 아니라 전체 의약계에 관심이 집중되는 상황이다.

약사회 박인춘 이사는 "의협이 약국의 원가보전률을 거론하면서 비급여 부분도 함께 언급해야 할 것"이라며 "의, 병원의 비급여가 감추어져 있다면 약국은 공정하게 비급여 부분도 충분히 노출돼 있다"고 강조했다.

낮은 환산지수는 무조건 건정심?

이처럼 약사회 등을 중심으로 유형별 수가계약에서 가장 낮은 환산지수를 적용받을 수도 있다는 우려가 속출하는 가운데 최하위를 피하기 위한 각 협회의 노력도 유형별 수가계약의 관전 포인트 가운데 하나이다.

지난해 공단 환산지수 연구결과를 토대로 약사회와 병협이 하위권에 머무를 가능성이 제기되면서 협회별로는 자신들이 최하위는 아니라는 사전 분위기를 형성하는 사례도 있는 것으로 알려졌다.

낮은 인상폭이 예상되는 단체들에서는 유형별 수가협상이 올해 처음으로 진행된다는 점에서 계약 성사를 위해 공단도 유형별로 큰 폭의 차이는 두지 않을 수 있다는 예상에 기대를 걸고 있는 실정이다.

이는 가장 낮은 환산지수를 적용받은 단체는 회원들의 비난여론을 의식해 계약을 거부할 경우 수가결정이 건정심까지 늦춰질 수 있다는 점에서 공단도 최초로 진행되는 유형별 수가계약의 성사에 초점을 맞출 수도 있기 때문이다.

협상에 참여하는 의약단체 관계자는 "올해에는 처음으로 유형별 수가계약을 성사시킨다는 데 더 큰 의미가 있을 수 있다"며 "비록 환산지수 연구결과를 놓고 협상이 진행되겠지만 공단도 협회에 부담을 주는 선까지 압박하지는 않을 수 있다"고 예상했다.

단촐한 협상단, 협상장소도 변화 유형별 수가계약으로 변화된 협상 양상은 협상 자체뿐만 아니라 외적인 부분에 까지 영향을 미치고 있다.

현재 수가협상은 공단과 의약단체를 번갈아 협상장소로 정하고 있다.

단일 수가계약에서 의약단체는 공단과의 기싸움에 밀릴 수 있다는 입장에서 공단을 협상장소로 선택하는 것을 극도로 기피했으며 공단 역시 의약계 협회 건물에서 협상을 진행하지는 않았다.

이는 수가계약의 민감성을 감안해 사소한 부분에서까지 공단과 의약단체가 상당한 신경전을 벌여 왔던 것을 반증하는 것으로 단일 수가계약에서 흔하게 발생하던 협상 양상이었다.

때문에 협상은 대부분 제3의 장소가 선정됐지만 올해부터 공단 협상팀과 의약계는 번갈아 공단 본원과 각 협회 건물에서 한 차례씩 수가협상을 펼치기로 합의, 각 단체의 1차 협상은 공단에서 진행되고 있다.

수가협상의 중요성은 여전하지만 협상단이 줄어든 만큼 공단과 의약단체가 불필요한 기싸움보다는 연구결과를 놓고 계약 자체에 대한 공정한 논의를 진행하기 위한 것이라는 공단의 설명이다.

공단 관계자는 "공단과 의약단체가 협상 장소 등에서 불필요하게 제약을 둘 필요는 없다는데 공감했다"며 "유형별 수가협상은 공단과 협회 건물에서 번갈아 진행될 것"이라고 말했다.