심평원, 외래 결막염 전산심사…심사강화

• 5월까지 조정예정 사전 안내…6월 접수분부터 적용

오는 6월 급여비 청구 접수분부터 외래 결막염 상병에 대한 전산심사가 시작돼 심사가 한층 강화될 전망이다.

22일 건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 "외래 결막염 상병에 대해 오는 20일 접수분부터 전산점검을 실시, 오는 5월말까지 3개월 동안 요양기관 홍보를 위해 심사내역통보서 등에 조정예정 내용을 사전 안내하고 6월 접수분부터 실제 심사적용에 나설 예정이다"고 밝혔다.

결막염은 외래 명세서 가운데 비교적 진료내역이 간단하면서 청구빈도가 높을 뿐만 아니라 일부기관에서 의약품 허가범위 초과, 상병명 기재누락 등 부정확한 청구가 확인돼 전산점검 대상으로 선정됐다는 것이 심평원의 설명이다.

특정 상병에 대한 전산점검은 주로 단순, 다빈도 상병 명세서를 중심으로 청구내역과 심사기준과의 적합성 여부를 전산 프로그램화해 심사하게 되며 의약품의 경우 식약청장 허가사항에 근거한 점검이 이뤄진다.

전산전검이 본격적으로 적용될 경우 기존 심사직원이 수작업으로 청구명세서를 심사하던 것에서 전산으로 심사가 이뤄지면서 급여기준 적용 등의 측면에서 한층 강화된 심사가 이뤄질 것으로 보인다.

심평원은 "급여비 심사 업무의 정확도와 일관성을 높이기 위해 지난 2003년부터 현재까지 전산점검 대상을 지속적으로 확대해 왔으며 올해에는 전산점검 개발과정을 개선해 심사 과학화를 위해 매진할 계획"이라고 강조했다.