빈번한 호흡기질환, 자칫하면 급여비 '삭감'

• 심평원, 착오청구 유형 소개…급여기준 숙지 관건

호흡기 질환 관련 처방에서 급여기준을 숙지하지 못해 투약료 등 급여비가 삭감되는 사례가 적지않게 발생하고 있는 것으로 확인됐다.

최근 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 의료기관을 대상으로 한 실무교육을 통해 '투약료 관련 착오청구 유형'을 공개하고 급여기준을 벗어난 처방으로 불필요하게 급여비가 삭감되지 않도록 의료기관의 주의를 당부했다.

심평원이 공개한 착오청구 유형에 따르면 인두염, 급성세기관지염 등 호흡기 질환에 소화기관용약 2종 이상을 처방할 경우 의학적 근거가 인정되지 않는 이상 1종만 인정되고 1종은 심사조정 된다.

이는 진료상 2품목 이상의 약제를 병용처방(투여)는 1품목의 처방으로 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우로 제한된다는 급여기준에 의한 것이다.

상기도질환 등에 진해거담제 3종 이상을 투여하는 경우도 상기도 질환에는 2종 이내로, 그 이외의 호흡기질환(천식 및 만성폐쇄성 폐렴 제외)에는 3종 이내로 인정된다는 급여기준에 따라 2종만 인정되고 있다.

실제로 의료기관에서 급성인두염, 기타 감염성 바깥귀길염 등 상병에 진해거담제 3종을 처방했으나 급여기준을 초과했다는 점에서 1종에 대한 약제비가 삭감되는 사례도 발생했다.

또한 외래에서 가글용제를 100ml 이상 처방한 때에는 특정내역란 등에 투여소견을 첨부해야 하며 투여소견이 없거나 소견서를 첨부하더라도 사유가 인정되지 않을 경우에는 급여비가 삭감된다.

급성 편도염 상병으로 내원한 환자에 대해 탄툼액 300ml를 원외처방 했지만 진료기록부를 검토한 결과 100ml 이상 투여할 만한 사유가 확인되지 않아 200ml가 심사조정되는 등의 사례가 발생하고 있다는 것이 심평원의 설명이다.

이는 입원환자 및 암환자의 경우에는 허가사항 범위 내에서 투여한 경우에 요양급여를 인정하고 외래환자의 경우 100ml 범위 내에서 요양급여를 인정하되 100㎖ 이상 투여가 필요한 경우 투여소견서를 첨부토록 하고 있기 때문이다.