보험약 75% 이상 사용량-약가연동제 제외

• 복지부, 급여범위 확대약제 협상불발시 조정위行

정부가 연간 청구금액 3억원 미만 약제 등에 대해 사용량-약가연동제 적용을 유보키해 전체 보험약 중 75% 이상이 대상에서 제외될 전망이다.

또 급여범위 확대 이후 청구량이 증가한 보험약제가 건강보험공단과의 가격협상이 불발될 경우 복지부 급여조정위원회에 회부하는 쪽으로 가닥이 잡혔다.

25일 복지부와 건강보험공단에 따르면 사용량-약가 연동제는 신규 협상약제는 1년간 예상사용량이 30% 이상 증가한 경우, 다음연도부터는 전년 대비 60% 이상 청구량이 늘어난 경우 참고산식에 따라 협상가격이 정해진다.

최대인하율은 10%를 넘을 수 없다.

사용(급여) 범위가 확대된 약제도 마찬가지로 6개월간 청구량이 30% 이상 증가한 경우 건강보험공단과 약가협상을 진행해야 한다.

하지만 건강보험공단 약가협상지침에는 사용범위 확대 의약품을 협상대상으로 정해놨지만, 별도의 참조산식을 마련하지 않았다.

복지부 관계자는 이에 대해 “원칙적으로는 대체가능 약제유무에 따라 비급여로 전환시키는 것이 맞다”면서 “다만 진료현장과 환자를 고려해 급여조정위원회에 상정하는 쪽으로 방향을 잡았다”고 귀띔했다.

급여조정위원회 회부대상 약제 중 복지부장관 회부안건이 포함돼 있기 때문에 현행 규정을 그대로 활용하면 된다는 것이다.

건강보험공단이 마련한 약가협상 설명회에 참석한 제약계 관계자들이 발표자의 설명을 경청하고 있다.

복지부는 또 사용량-약가 연동제 적용유보 대상을 정한 세부지침을 최근 확정짓고, 건강보험공단과 심평원에 시달했다.

대상약제는 의견조회 때와 마찬가지로 연 청구금액 3억원 미만, 동일성분 약제 산술평균가보다 상한금액이 낮은 약제, 저가의약품, 퇴장방지약 등 4개 항목이다.

건강보험공단 이대희 차장은 “연간 청구금액이 3억원 미만인 약제는 품목수는 75%, 청구액은 8%를 점한다”면서 “상당수의 보험의약품이 적용유보 대상에 포함될 것”이라고 말했다.

이 차장은 또 사용량-약가연동제 약가협상시 보험재정에 미치는 영향, 대체가능약제와의 투약비용 비교, 급여기준 변동시 가격변동폭 등을 종합적으로 판단해 재정에 도움이 되는 요인이 있는 약제는 가격조정에서 일정부분 혜택이 제공될 것이라고 설명했다.

아울러 추후 검토항목으로 “약가협상 대상이 되는 예상사용량 30% 이상 초과 신약에 대한 적용시한을 현행 2차년도에서 1차년도로 바꾸고 다음연도부터는 전년대비 60% 이상으로 완화하는 방안”을 제시했다.