심평원 현지조사 허점투성…행정처분 면제도

• 복지부 업무감사서 적발…의료인력관리 '미흡'

허위 또는 편법으로 급여비를 청구한 요양병원에 대해 현지조사를 실시하지 않는 등 심평원의 사후관리 업무의 난맥상이 그대로 드러났다.

일부 기관에 대해서는 행정처분을 면제해 주거나 부당청구 처분을 잘못한 경우도 있었다.

이 같은 사실은 복지부가 지난해 9월7일부터 10월15일까지 심평원을 대상으로 급여비 심사 및 현지조사 업무 등에 대해 실시한 감사결과 드러났다.

22일 복지부에 따르면 이번 감사결과 요양병원 ‘입원료 차등제’ 운용 부적정 등 총 9개 유형이 부적정 사례로 적발됐다.

◇허위편법 급여비 청구 요양병원 현지조사 미실시=먼저 심평원은 2008년 568개 요양기관을 현지확인해 274개 기관에서 약 87억원의 부당 진료비를 환수했으나, 허위부당청구 기관에 대해 현지조사 의뢰를 생략했다.

또 ‘진찰료 부당청구’ 혐으로 현지조사 중 ‘의료인력 부당청구’가 적발된 14개 기관 가운데 지난해 4월6일 이전까지는 3개 기관에 대해 행정처분하고, 이후부터 나머지 11개 기관에 대해서는 행정처분을 면제해줬다.

의료인력 부당금액을 총 부당금액에서 제외해 부당비율이 오히려 낮게 산정된 사례도 확인됐다.

◇요양병원 의료인력 관리 미흡=요양병원의 ‘입원료 차등제’ 등급산정의 적정여부를 현지확인하기 위해 지난해에는 2008년에 실시하지 않는 기관 등 177개 요양병원이 확지확인 대상이었으나 그 중 25개소 14.1%에 대해서만 현지확인을 실시했다.

그런데 지난해 9월 감시기간 중 현지확인을 생략한 152개소 중 14개소를 확인한 결과 5개소에서 의료인력, 병상수 등을 허위로 신고해 총 1억7070만여원의 부당금액을 적발했다.

◇급여비 현지확인 심사결과 사후관리 미흡=심평원 지원이 최근 3년간 진료비만 조정하고 현지조사를 의뢰하지 않은 690개소를 분석한 결과, 348개소가 조정비율이 0.5% 이상으로 나타났다.

이 중 조정률이 높은 93개소를 확인한 결과 31개소에서 부당허위 청구가 의심됨에도 불구 현지조사를 의뢰하지 않았다.

◇진료비 부당청구 요양기관 처분 부적정=심평원 지원에서 A노인요양병원이 2006년 6월부터 2008년 6월까지 의료인력을 허위신고하는 등 총 1억9500만원의 진료비를 부당청구한 사실이 적발됐으나 건보공단이 현지조사 의뢰한 사실을 알고 심평원에서는 의뢰하지 않은 것으로 나타났다.

본원 급여조사실에서도 같은 병원에 대한 현지조사 시 의료인력에 대한 부당사실을 인지하지 못해 부당청구 진료비 1억3532만원을 확인하지 못했다.

◇요양기관 의료인력 중복등재 여부 미확인=요양기관과 제약사 등 요양기관이 아닌 사업장의 의료인력을 중복등재한 경우 심평원에서는 실시간 확인이 불가능해 건보공단에 의뢰해 확인하고 있지만 지난해에는 건보공단에서 개인정보보호를 이유로 자료를 제공하지 않았음에도 아무런 조치를 취하지 않았다.

복지부는 이에 대해 “요양병원 입원료차등제 등급산정과 관련 현지확인 미실시 기관에 대해 일제 점검을 실시하고 감시기간 중 적발된 5개 요양기관 부당진료비 17억여원을 회수토록했다”고 밝혔다.

또한 “현지조사 및 직원채용 등 업무를 부적정하게 처리한 직원에 대해서는 경고 등 문책토록 요구했다”고 설명했다.

건강보험정책관은 이와 별도로 “심평원 및 건보공단에서 보유하고 있는 자료의 공유확대를 통해 요양기관에서 급여비 허위부당청구를 방지하기 위한 개선방안을 마련토록 요구했다”고 밝혔다.