7800만원 삭감 통보 의원에 '면죄부'

• 행정법원 "심사기준 대외적으로 미공개"…정상참작

심사기준을 벗어나 요실금수술을 시행한 의원에 삭감 면죄부를 준 판결이 나왔다.

진료 당시 해당 심사기준이 대외적으로 공개되지 않았던 점을 참작, 삭감 무효 주장을 수용한 사례여서 향후 심사업무에 영향을 미칠 지 주목된다.

서울행정법원 제2부는 대구 소재 한 여성의원이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 보험급여비용삭감처분 취소청구 소송에서 원고 승소 판결했다.

요실금 수술은 복지부가 수술 남용을 억제할 목적으로 급여인정기준을 축소하는 개정 고시를 단행(2007년 2월)해 분쟁이 빈발하는 사안이다.

또한 요실금 진료의 일환인 요류역학검사는 국내외적으로 학자들간 이견이 존재해 의학적 타당성을 확증하기 어려운 상태.

판결문에 따르면 해당 의원은 요실금 수술에 앞서 환자 85명에게 요류역학검사를 실시한 뒤 요양급여비용 7800여만원을 청구했다.

그러나 심평원은 내부 심사기준인 '요류역학검사 실시 항목에 대한 심사적용방안'에 따라 "해당 의원이 신뢰할만한 요류역학검사를 실시했다고 보기 곤란하다"며 삭감 처분을 내렸다.

심평원은 2000년 5월 7일 요류역학검사 관련 심사기준을 적용하면서 여러가지 논제가 제기되자 2008년 1월 19일 관련 심사사례를 공개했는데, 심사기준이 대외로 공개되지 않은 2007년 4월~8월 진료분을 놓고 분쟁이 벌어졌다.

재판부는 이와관련 "원고가 요실금 수술 당시 시행한 요류역학검사는 심사기준에 부합하지 않지만, 검사 방법이 당시 의학적 인정 범위를 벗어났다거나 의학적으로 수긍할 수 없는 방법으로 실시됐다고 보기 어렵다"고 판단했다.

재판부는 따라서 "사건 수술에 따른 요양급여비용은 개정 고시상 급여 대상에 해당된다고 할 것"이라며 "심평원의 처분은 위법하다"고 판시했다.