DUR 전국 확대 실시와 약국의 역할

• 대한약사회 신광식 보험이사

10월의 DUR제도 전국 확대가 이제 목전에 다가왔다. 이 제도의 시행은 약사직능에 보다 근본적인 변화의 시작을 예고한다. 따라서 이제는 DUR제도의 정책과 제도로서의 사회적 담론을 형성하고 보다 세부적인 실천지침들이 마련되어야 할 시기이다.

이번 제도는 우여곡절 끝에 의료계가 동참함으로써 그 시행의 의미를 보다 키우게 되었다. 의료계의 참여는 약사단독의 시행보다 중간 거름의 효과가 있어 약국의 업무 부담이 얼마간 줄어들 것은 사실이고 그런 의미에서 약사회 보험이사로서 환영하며 다행스럽게 생각한다.

비록 의료계가 참여한다고 하지만 의사의 DUR과 지역약국의 DUR은 얼마간 기능과 의미를 달리한다고 볼 수 있다. 의사의 DUR경우에 치료수단으로서 의약품의 선택에 있어서 안전성의 추가적 고려이며 크게 보아 치료적 과정의 일부이다.

하지만 지역약국의 DUR은 의약품 사용에서의 안전성의 최종적 보장에 관한 부분이며 약사 직능에 있어서의 안전관리의 확대이다. 의사에게 있어서 다른 의료기관의 치료내용을 상호 점검함으로써 문제의 발생이나 그 수정과정의 비용과 시간을 절감하는 의미이며 약국에 있어서는 환자가 다른 치료과정과의 문제발생을 최종적으로 배제하고 안심하고 의약품을 복용할 수 있도록 하는 과정이기 때문에 엄밀히 다른 것이다.

약국의 DUR은 이렇게 최종성 완전성에 의미가 있다. 일예로 10개의 지뢰가 묻혀 있을지 모르는 도로의 통행을 위하여 5개를 제거하는 것과 10개의 지뢰를 완전히 제거하는 것은 단지 5개라는 숫자 차이 이상의 의미를 지닌다.

5개의 지롸가 여전히 남아있다면 통행의 안전성은 최종적이지도 완전하지도 않은 것이 된다. 약국의 DUR은 그 최종성, 완전성을 가능하게 하는 역할이다. 입법을 위한 의견수렴 중인 DUR관련법의 내용을 살펴보면 DUR전산망의 이용이 어려운 경우에 대한 예외규정을 둘 것으로 보인다.

DUR이라는 제도화된 보완적 업무기능을 위하여 진료나 조제업무 자체를 금지시킬 수는 없기 때문이다. 불가피한 예외적 조항의 적용이 늘어날수록 약국의 업무의 중요성은 늘어날 것이다.

DUR의 본격적 시행에 들어가면 의외로 단순한 적용이 어려운 사례들이 발생할 수 있다. 매 사례에서 약사는 하나의 선택의 필요성에 봉착해 있음을 깨닫게 될 것 이다. 그중 많은 부분은 치료의 흐름을 방해하지 말아야 한다는 점과 환자의 약사용 안전성을 중시해야 한다는 점이 충돌하면서 발생되는 문제다.

이러한 경우에 DUR제도하의 약사는 이전에 하지 않던 가치를 선택하고 필요한 조치나 복약지도로서 그것을 해결해야 하다. 이러한 경우를 두 가지 사례로서 설명해 보자

CASE 1. 늦은 시간에 폐렴의 치료를 위하여 클래리스로 마이신이 함유된 처방전을 지참한 환자가 내국 하였는데 이 환자는 이미 심바스타틴이라는 고지혈증 치료제를 장기 투약 받고 있는 것을 DUR시스템을 통해 알게 됐다.

만일 의사의 통화가 즉시 가능하다면 클레리스로 마이신을 대체할 다른 항생제의 선택이 가능한지를 논의할 수 있겠지만 그렇지 못한 경우 약사는 단지 세 가지의 선택만이 가능한데 다음날까지 기다려 다른 항생제의 선택을 확인할 때까지 조제를 미루는 것과 두 번째로 폐렴약이 고지혈증약보다 진행이 빠르고 위중해질 수 있는 질병에 대한 점을 고려하여 클래리스로 마이신 처방을 조제투약하고 고지혈증 약을 잠시 중단할 수 있도록 복약지도를 한 후 다음날 의사와 상의한 후 확정적인 조치를 결정하는 것.

세 번째는 두 개의 약물을 동시에 투약하도록 한 후 나타날 수 있는 부작용의 양상을 상세히 설명하여 부작용이 나타날 경우에 조기에 대응하도록 하는 잠정적인 조치이다. 이러한 사례에서 첫 번째 선택은 안전성을, 두 번째와 세 번째 선택은 조제된 약의 치료를 방해하지 않아야 하는 점을 중시한 선택이다.

이 경우에 일반적으로는 두 번째나 세 번째의 선택이 바람직해 보이지만 만일 두 약의 상호작용으로 인한 중증의 부작용의 경험이 있는 경우라면 세 번째의 선택은 배제되어야 할 것이다.

CASE 2 역시 의사통화가 불가능한 늦은 시간에 테르페나딘이 함유된 처방을 폐렴약 치료를 위해 조제받기 위해 내방하였는데 그 환자가 DUR시스템을 통하여 아미오다론을 투약 받고 있다는 사실을 알고 있었다면 폐렴 치료를 위한 테르페나딘의 필요성보다는 QT 연장과 같은 부작용의 위중성이 더욱 크게 고려될 수 있다.

이 경우에 약사의 선택은 첫째, 조제투약이 불가능함을 설명하고 그럼에도 불구하고 폐렴의 치료가 시급하다면 원래 받은 폐렴 처방을 포기하고 야간 응급실을 방문하여 아미오다론의 복용사실을 알리고 새로운 처방을 받도록 하거나 두 번째로는 테르페나딘을 제외한 조제가 변경조제로서 의사와의 사전 협의가 없이는 법적으로 금지되어 있는 점을 고려하여 병용금기의 내용을 설명하고 환자 스스로 테르페나딘을 제외하고 복용하고자 할 때 그에 필요한 정보를 지원하는 방법, 세 번째는 폐렴의 시급성이 약한 경우 조제투약을 잠시 보류시키는 경우 등이다.

이 경우에는 안전성을 중시한 선택만이 고려될 수 있을 뿐 부작용을 감수한 조제투약은 고려되기 어렵다. 하지만 약의 치료를 방해하지 말아야 한다는 점에서는 세 가지 선택은 중요시하는 정도의 차이가 다소 달라진다.

이러한 사례 속의 선택의 문제는 약사들이 기왕의 업무에서 뚜렷이 요구되지 않았던 문제들이며 DUR시스템이 지원하는 정보를 기계적으로 적용할 수 없음을 알게 한다. 이제 약사는 약의 복용이 이루어질 경우와 그렇지 않을 경우에 대한 보다 적절한 판단과 조언을 할 수 있어야 한다.

이를 위하여 약사는 무엇보다도 환자의 입장에서 생각하고 판단할 수 있어야 한다. 또한 DUR 적용에 있어서의 학술적 배경을 이해해야 한다. 그것은 규제의 이유와 환자의 개별사유에서 왜 그러한 사용이 주의되어야 하는 이유를, 그리하여 그것이 우선적으로 고려되어야 하는지 치료의 과정을 방해해서는 안되는 경우인지를 판별하여야 한다.

또 다른 중요한 문제는 DUR제도가 환자의 약사용의 완전성을 보장할 수 없는 한계를 이해하는 것이다. 현재의 제도는 중복의 문제에 있어 같은 성분의 의약품만을 걸러낼 수 있게 하고 있다. 하지만 실무에 있어서는 성분이 다르지만 같은 효능약이 중복되어 사용되는 사례는 무수히 발견된다.

NSAID의 경우에 이러한 중복사용이 효과를 증가시키지 못하고 부작용만을 가중시킨다고 확인된다. 이러한 유의 중복사용은 항혈전약, 항경련제 등 급격히 늘어나는 노인성 질환용 약이나 위산분비 차단제, 항히스타민제 등 전통적인 약에서도 빈번히 일어나고 있다.

이 경우에는 중복사용이 효과증대를 위하여 필요한 경우도 있기 때문에 무엇을 문제시 할 것인가에 대한 판단도 필요해진다. 무엇보다도 DUR의 가장 중요한 부분인 질병-약물 금기가 아직 적용되지 않고 있기 때문에 이러한 부분은 여전히 환자에게 묻고 약의 금기 질병에 해당하는지, 처방의 변경여부를 확인해야 하는지를 기존방식대로 진행해야 하며 또한 금기사항 이외에도 많은 주의사항이 있고 병용금기 이외의 상호작용 역시 기존방식대로 직접 묻고 판단하고 조언하여야 한다.

이러한 과정을 위하여 의사들도 약사와의 소통의 채널을 넓게 유지하고 치료정보를 공유해야할 의무가 강조되겠지만 DUR확대 실시를 계기로 약사들이 보다 적극적이고 책임 있는 자세를 갖추는 노력이 무엇보다 중요할 것이다.

두 가지의 가정 사례를 설명하였지만 좀 더 풍부한 상황을 상정하고 적절한 판단을 할 수 있는 훈련과 앞으로 발생되는 사례들 속에서 그것을 반추하고 평가하는 과정을 통하여 약사사회에서 공유하고 약사의 환자 안전업무수준을 꾸준히 높여나가야 할 것이다.