"같은약 저함량 바꿔치기에서 허위 분할청구까지"

• 약국 심사사례도 가지각색…분업예외지역 '지능형' 수법도

[제6회 경기약사학술제 - 약국 청구현황 및 심사]

고가의 오리지널 처방약을 의사와 환자에게 알리지 않고 싼 약으로 대체조제한 뒤 처방전 그대로 청구하는 행태부터 동일 약 저함량으로 조제한 뒤 고함량으로 청구하는 사례 등 약국 허위청구 사례가 각지각색인 것으로 드러났다.

의약분업 예외지역은 특수성을 악용, 조제행위를 부풀려 조작하는 사례도 발견됐다.

건강보험심사평가원 수원지원 송은숙 차장은 15일 열린 제6회 경기도약사회학술대회 '약국 청구현황 및 심사' 강연을 통해 이 같은 실제 점검사례를 공개했다.

심평원에서 진행하는 약국 심사의 경우 의료기관에서 행한 삭제코드나 코드착오, 조정 건을 제외 한 나머지 처방내역과 약국 조제내역을 비교·대조해 다른 부문을 점검대상으로 한다.

다빈도 착오유형으로는 ▲1회 투약량 ▲1일 투여횟수 ▲총투여 일수 착오 ▲100/100 급여청구 ▲타 약제 청구 ▲전월 처방내역 복사 등 처방전 이외 약제 청구 등이다.

이 가운데 최근 심평원이 사후심사로 중점 관리하는 부문은 저가약 바꿔치기 청구다.

최근 제약 및 도매업체에서 의무보고 된 공급내역과 약국 청구단가를 대조해 불일치 건에 대해 점검하는 작업이 핵심이다.

심평원 수원지원에 따르면 P피부과에서 5734원의 팜빅스정을 처방했으나 B약국은 환자와 의원 몰래 3036원의 저가약 팜클로정으로 조제한 후 팜빅스정으로 청구, 단가별 2698원의 차액을 챙기다 덜미를 잡혔다.

저가약 바꿔치기는 같은 약 내에서도 이뤄졌다.

L의원에서 1432원의 판토록정을 처방했지만 D약국은 함량이 낮아 951원으로 저가인 판토록정을 몰래 조제 후 원래 처방대로 청구해 단가별 481원의 차액을 챙겼다가 적발돼 심사조정 대상이 됐다.

의약분업 예외지역의 지능형 허위청구 사례도 있었다.

의약분업 예외지역 약국이 전문약을 포함해 조제를 할 경우 1회 5일분을 초과할 수 없도록 규정돼 있으나 한 번에 20일분을 조제한 후 4회에 걸쳐 5일분씩 분할 청구를 하다 심평원에 적발 됐다.

약사가 1명밖에 없음에도 월 청구 6200여건을 청구한 약국의 경우 심평원이 방문심사를 한 결과 총 처방 건수의 절반가량만 복약지도를 하다 삭감당했다.