"리베이트 쌍벌제, 치료재료에도 확대 적용해야"

• 보건연·공단 공청회…"고시가상환제·정액수가제 확대 필요"

급여권 진입부터 의료현장 도입, 사후관리와 재평가에 이르기까지 총체적 관리기전 부실로 건강보험 재정에 악영향을 미치고 있는 치료재료 관리를 위해 고시가상환제 도입과 정액수가제 확대, 쌍벌제 도입 안이 제시됐다.

치료재료는 약제와 달리 실제 시장거래 파악에 어려움이 있다는 맹점을 이용, 이에 따른 부당청구 행위가 속출함에도 효과적 관리기전이 없기 때문이다.

한국보건의료연구원과 건강보험공단은 오늘(14일) 오후 서울대학교 암연구소 이건희홀에서 '건강보험 치료재료비 지출의 합리적 관리방안 마련을 위한 공청회'를 열고 급여권 내에 있는 치료재료들의 효과적 통제 방안에 대해 공개했다.

현재 치료재료는 업체 제조·수입 단계에서 품질관리 격차가 크고 정확한 원가와 유통 흐름을 파악하기 어렵다. 식약청 허가 시에도 비교효과 평가 시스템이 없어 제품 간 성능 비교가 사실상 불가하다.

수입·통관에서도 수입원가의 부정확성으로 가격 산정에 어려움이 있고, 심평원 급여여부 심의에서도 가치평가 기전이 전무해 경제성평가 등에 대한 기전 또한 마련할 수 없다.

보건연은 치료재료의 총체적 관리를 위한 제반사항으로 관련 법적용어를 명시화하고 재정비와 담당기구 분리, 가칭 '치료재료 요양급여 기준 및 관리에 관한 규칙'에 대한 법령 신설이 필요하다고 전제했다.

이번에 제시된 핵심 방안은 지불제도 측면에서의 개선방안으로, 사후관리 부분에서는 리베이트 쌍벌제의 치료재료 확대 등도 포함돼 있다.

보건연은 현 제도인 행위별수가제 유지 상황에서의 방안과 총액계약제 및 신포괄수가제 등 지불제도 개편 상황에서의 방안 총 두 가지로 분리해 제안했다.

우선 행위별수가제인 현 지불제도를 유지할 경우 ▲치료재료의 급여목록 재분류 및 차등관리 ▲고시가상환제 도입 ▲치료재료 정액수가제 확대 방안이 도입돼야 한다.

보건연은 이 가운데 급여 재분류 결정 시 ▲제품가격 ▲사용량 ▲행위와 연관성 정도 ▲인체에 미치는 직접적 영향 ▲사용증가 속도 ▲급여 미치는 재정영향 ▲해당 군별 제품 수 등을 종합적으로 고려해야 한다고 제안했다.

동일제품 중 특이고가 제품의 경우 정액과 차액을 합한 보상방안을 마련하거나 차액을 제품평가 후 적정금액을 추가해 청구하도록 하는 방안, 신규등재 시 평가기준 마련으로 관리해야 한다는 방안도 나왔다.

여기서 비급여 품목의 경우 비급여 사유를 공개하도록 하되 심평원 청구 시 비급여 내용도 함께 기재하도록 규정, 비급여까지 관리하는 방안도 함께 모색돼야 한다.

유통부문의 경우 현재 실시하고 있는 실거래가 상환제는 약제와 같은 저가구매 동기의 경제적 유인이 없고 복잡한 유통구조로 사실상 통제가 불가능하다.

따라서 보건연은 "해당 품목 군에 대한 고시가에 따른 보상을 하는 고시가제도를 도입하되 시장의 거래가격을 모니터링하고 주기적 인하요인을 반영한 갱신을 통해 비용 상승을 억제, 국가주도로 지출을 절감해야 할 것"이라고 강조했다.

실제로 치료재료에 대한 고시가상환제 적용은 가깝게는 일본과 대만, 멀게는 프랑스, 호주 등 보건의료 선진국에서 사용하고 있는 기전이기도 하다.

현 DRG에 포함돼 있는 수술 치료재료를 정액수가제로 확대하는 방안과 특정 진료과의 특정수술 치료재료를 포괄화하는 방안 등 정액수가제 확대 방안도 제시됐다.

이는 지불제도 개혁 없이도 치료재료를 정액화 해 그 범위를 확대하자는 의미로, 전 의료기관을 대상으로 치료재료를 정액수가로 적용하거나 특정 수술 치료재료를 정액화시켜 가산보상하는 방안이 그것이다.

보건연은 "각 수술별로 질병의 중증도, 수술의 방법 등에 따라 세분화 해 치료재료를 포괄한 수가를 설정하면 불필요한 치료재료 사용이 감소할 것"이라고 기대했다.

신포괄수가제나 총액계약제 등 지불제도 변경 상황에서 치료재료 관리방안으로는 규정사항 위반 시 급여 목록 삭제 등 패널티 도입과 비급여 등록제를 도입하자는 방안이 제시됐다.

특히 비급여 등록제의 경우 최대한 치료재료 대부분이 총액계약 또는 포괄수과제로 유도하고 불가피한 비급여의 경우 부분 지불제 등을 통해 일부 비용을 국가가 부담하는 대신 급여권에서 유통과 가격을 관리할 수 있는 체계를 마련해야 한다.

이렇게 되면 과잉진료와 청구시비가 줄고 의료비 지출의 사전예측이 가능해질 것으로 전망된다.

이 밖에 관리적 측면으로는 제품별 코드제도 도입과 적정사용 평가를 위한 근거마련 체계 구축, 사후관리 강화 등도 필요하다.

특히 사후관리 부분에 있어서는 현재 의약품에 적용, 시행되고 있는 리베이트 쌍벌제를 의약외품과 인체조직을 포함해 치료재료까지 전방위 확대해 부당 유통을 근절해야 한다는 의견도 나왔다.

보건연은 "업체의 불공정 거래시 관련 처벌규정 마련과 중간 유통단계와 마진에 대한 한계 설정, 판매 현황과 총 구매 현황 파악으로 격차 발생 시 패널티 기전 마련 등이 필요하다"고 밝혔다.