"내년도 수가협상 내부보다 외부환경이 더 안좋다"

• 불붙은 내년도 수가협상…"재정위기 여파 운신의 폭 좁아"

"고통분담 재정안정 우선" vs "경영악화 줄도산 위기"

요양기관의 내년 '한 해 농사'를 가름하게 될 건강보험공단과 의약단체들 간 수가협상이 한창 진행 중이다.

양 측은 오는 17일을 협상시한으로 두고 물러설 수 없는 일전을 준비하고 있다.

특히 이번 #수가협상에서 약사회 등 일부 단체는 환산지수 협의 이외에도 의약품관리료 인하 등 상대가치점수 문제를 경영악화와 직결시키려는 전략을 세우고 있어 공단과의 치열한 샅바싸움이 예상된다.

지난해 수가협상이 1조2000억원이라는 사상최악의 재정적자 위기론 속에서 출발, 약품비 절감 부대조건을 전제한 공격과 방어 구도 속에서 전개됐던 것과는 다른 양상이다.

조제료·영상수가 인하 등 요양기관 경영악화 직격탄

각 요양기관을 대표하는 의약단체들은 올해 체감하고 있는 경영악화가 "예년과 다르다"는 점을 수치로 제시하는 데 골몰하고 있다.

병원계의 경우 상반기 내원일수 급감과 영상장비 수가인하, 하반기 선택진료비 기준 강화 등으로 병원경영 악화가 가시화됐다고 주장한다.

보건당국이 추산한 장비별 수가인하율은 CT 14.7%, MRI 29.7%, PET 16.2%로 정부가 추산한 재정절감액만 1687억원에 달한다.

그간 요양급여비가 꾸준히 증가했던 상급종합병원의 경우 상반기 환자 수가 급감, 전년동기와 비교해 0.02% 수준인 2억5606만원이 감소해 영상장비 수가인하 타격은 경영난에 불을 지폈다.

선택진료의사 자격요건 강화 정책 또한 종합병원급 이상의 의료기관 경영에 직격탄이 됐다.

급여수익이 감소된 것은 의원도 마찬가지다. 그간 5%대의 꾸준한 급여매출 상승이 있었던 의원급 의료기관은 지난해 하반기부터 올 상반기까지 1년 간 전국 1312개소가 늘어 0.1% 가량 뒷걸음쳤다.

지난해 금융비용을 합법적으로 인정받았던 약국의 경우 하반기 의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 인하가 약국경영에 가장 큰 타격을 입혔다. 금액으로 환산하면 1053억원으로, 체감치는 수가인상 동결 수준에 달한다.

비급여가 주였던 치과와 한방의 경우 급여비 증가 대비 경영악화 문제는 크게 다르지 않다.

급여상으로 비교하면 치과병원의 경우 상반기 494억원을 기록해 전년동기보다 19% 수준인 74억원이 늘어났다. 치과의원급도 6.8% 증가한 6823억원을 급여매출을 올렸다.

한방병원과 의원도 상반기 각각 비슷한 수준인 16.1%와 6.3%의 급여 상승률을 보였다.

그러나 양 협회는 불경기로 인해 환자들이 값싼 급여 상품을 선호하면서 수익 측면에서는 더욱 열악해졌다는 주장이다. 환자가 급여권으로 쏠리면서 저수가를 극복해야 한다는 주장이다.

종별 경영악화는 의약단체 간 제로섬 공방의 기폭제로 작용, 공격구도를 만들고 있는 실정이다.

실제로 수가협상을 앞둔 지난달 말 의병협을 비롯한 공급자협의회는 공단에 내년도 수가인상 전체 규모를 가늠할 수 있도록 '수가인상 가이드라인'을 요청했지만 이 과정에서 약사회는 불참 의사를 밝혔다.

수가협상에서 한목소리를 내던 공급자단체 간 이상기류가 표면화 됐다. 각 단체별 이해득실이 정부정책과 맞물리면서부터다.

의약품관리료 인하를 추진한 보건당국과 맞선 약사회에 반기를 들었던 의병협에 대한 불만이 단적으로 표출된 것이다.

수가협상 기간 만큼은 상호비방을 극도로 자제하며 한목소리를 내려 노력했던 공급자단체들의 상호 이해득실이 충돌하면서 비롯된 현상이다.

이 같은 상황은 협상에 임하는 각 의약단체들이 그 어느 때보다 강경하게 공단을 압박할 것이라는 예측을 가능케 한다.

병의협·약사회 지난해 부대조건 사실상 무용지물

지난해 의약단체들은 약품비 절감과 회계투명화, 공동연구 등 병의원과 약국의 유형별 수가협상에서 공단과 부대조건에 각각 합의했었다.

병협은 병원 회계분석 협조를 위해 그간 78개 병원에서 회계자료를 취합해 공단에 제출했다.

약사회의 경우 협상 당시 합의했던 환산지수 공동연구 결과 도출을 거의 마무리하고 중간결과를 공단과 공유한 상태다.

공단과의 자율타결에 실패하고 건정심 단계로 넘어갔던 의협은 건정심에서 회계 투명화 협조에 합의했었지만 실제로 공단과 자료제출이나 공유는 없었다.

그럼에도 이들 의약단체들의 부대조건 이행여부는 협상 테이블에서 사실상 무용지물이 될 것으로 보인다.

이는 지난해 협상에서 부대조건이 최대 난제로 작용했던 각 단체들의 경험에서 비롯된 것이지만 공단 또한 결과가 이로울 것 없다는 자체분석에 따른 것이기도 하다.

실제로 공단은 병원협회와 약사회의 부대조건 이행을 "대체로 만족한다"는 입장을 내비쳤으며 약사회의 경우 수가협상 전부터 올해는 적용하지 않겠다고 합의했다.

공단은 부대조건 이행 패널티와 관련해서도 "협상과정에서 언급될 수는 있겠지만 부대조건 합의 당시 구체적인 패널티 적용 규정을 짓지 않아 세밀한 접근은 어려울 것"이라고 밝혔다.

의협의 경우 회계자료 제출 등 공단의 회계투명화 분석에 필요한 자료 제출을 하지 않았음에도 부대조건 이행 판단은 더욱 애매한 상황이다.

병협처럼 회계자료 제출 등 명확한 문구 없이 "회계 투명화에 협조한다"는 내용에 합의했을 뿐, 제출 의무조항이 없었고 이에 따른 패널티 규정도 없어 당시 '무늬만 부대조건'이는 시민단체들의 비판도 있었던 것이 그 이유다.

상반기 흑자 불구 또 적자 위기…기재부 등 외부압박 가세

그간 최악의 적자를 공론화시키며 재정 방어와 보험료 인상 두 마리 토끼를 잡으려 안간힘을 써온 공단은 상반기 1조929억원의 흑자를 기록해 한 숨 돌리는 모습이었다.

그러나 이 같은 흑자 현황은 오히려 수가협상에서 우위를 잡으려는 의약단체들의 인상 근거로 활용되고 있는 상황이다.

의료계는 공단의 상반기 재정 흑자 발표에 발맞춰 "약제비 절감과 저수가에 시달리고 있는 의료계 희생이 없었다면 불가능했다"며 앞다퉈 선제적인 대응에 나선 것이다.

이에 공단은 "상반기 당기흑자는 일시적인 현상일 뿐 곧바로 적자로 돌아섰다"며 난색을 표하고 있다.

실제로 상반기 당기흑자는 연말정산 보험료가 1조원대로 사후 유입되면서 누적적립금이 2조521억원으로 11개월만에 2조원대를 넘어섰지만 7월로 들어서면서 '반짝 흑자'는 543억원의 당기적자로 돌아섰다.

공단은 "하반기 수지균형을 맞추는 것도 빠듯한 데다가 내년에도 경기악화 여파가 재정으로 직결될 것으로 보인다"며 "보험자로서 미래체계 고민과 함께 안정적인 재정운영을 위해 보수적으로 접근할 수 밖에 없다"고 강조했다.

올 초 공단은 올해 40조에 가까운 37조6264억원의 예산에서 올해 말 기준 누적수지를 4462억원으로 잡았다.

한 달 평균 약 3조1000억원이 요양급여비와 기타 운영비로 지출되고 있다는 점을 감안하면 연말에 가서는 최소 2주 분인 1조5000억원 이상은 비축하고 있어야 수지균형을 맞출 수 있다는 것이 공단의 입장이다.

불안한 재정 문제는 국회 등 외부에서도 논란이 되고 있다.

최근 국회보건복지위원회에서는 '2010 회계연도 결산 및 예비비 지출 승인 소위심사결과 보고서'를 채택했다.

여기에는 건강보험 재정의 경우 국회 심의권한을 강화하기 위해 재정 기금화 또는 국회승인제도 도입을 검토하라는 시정요구가 담겨 있다.

건강보험 국고지원에 대한 기획재정부의 정책 또한 공단 재정 사수의 난제다.

공단은 상반기 1조1000억원에 육박하는 '반짝흑자'를 기록했지만 또 다시 재정난을 맞게 돼 협상에 난항이 예고된다.

최근 박재완 장관은 국정감사를 통해 "약값 인하를 전제로 건강보험 국고지원을 연장하겠다"며 조건부 발언을 한 바 있다.

이는 약값 인하 목적이 재정 건전화에 있다는 점에서 증가일로에 있는 요양급여비용에도 유력하게 영향이 미칠 수 있음을 시사한다.

수가인상의 밑바탕이 되는 재정운영위원회의 재정분석에는 기재부의 국고지원 분이 분모로 일부 포함돼 있기 때문이다.

이에 대해 공단은 "그에 대한 공식적인 지침을 시달받은 바 없어 이번 협상에서는 별개의 사안으로 진행하게 될 것이지만 재정문제이기 때문에 인지는 하고 있다"며 여운을 남겼다.