"수가인상 여건 좋지 않지만 물러설 곳도 없다"

• 의약단체들 "고통분담은 충분히 했다" 배수진

상반기 건강보험 재정이 흑자를 기록하고 의약단체들의 부대조건이 이번 협상의 주 요소에서 배제됨에도 불구하고 건강보험공단과 각 단체들 간 줄다리기는 더욱 치열한 양상을 보이고 있다.

공단은 하반기 적자전환과 내년도 경기불황을 대비해 주머니를 싸매려는 데 반해 경영악화를 체감한 각 단체들은 생존을 내세워 저수가를 탈피하겠다는 강한 의지를 피력하고 있는 상황이기 때문이다.

특히 '결사항전'의 의지를 내비치고 있는 의·병협의 경우 그간의 전례처럼 또 다시 건정심행이 예견되는 데다가, 의약품관리료 인하로 사실상 수가동결의 쓴 맛을 본 약사회 또한 전열을 가다듬고 있다.

급여비중이 상대적으로 작은 치협과 한의협 또한 경영악화에 내몰렸다며 맹공 태세에 돌입했다.

의협 "건정심 합의는 선언일 뿐"…타 단체 협상 예의주시

지난해 의약단체 중 유일하게 공단과의 자율타결에 실패하고 건정심 단계로 넘어갔던 의협은 약품비 절감 실패의 악몽으로 현재까지 협상 테이블에 나서지 않고 있는 상태다.

당시 의협은 협상 초부터 마감시한까지 2주 간 수차례 협상으로 적극적인 공세를 펼쳤지만 공단의 부대조건 카드와 협상력에 막혀 지리한 공방만 이어가다 끝내 파행을 맞은 바 있다.

때문에 의협은 타 단체가 이미 1~2차 협상을 마친 상황임에도 첫 협상을 오늘(12일) 오후로 잡고 숨고르기를 해왔다.

여기에는 재정운영위원회가 본격적으로 나서야 공단의 '패'가 열렸던 그간의 전례들에 따라 수위를 조절해 가면서 공격하겠다는 치밀한 계산이 깔려 있다.

실제로 의협 경만호 회장은 "건정심에서의 회계투명화 노력 합의는 선언적 의미이지 '조건'이 아니다"라고 전제 한 뒤 "협상 과정 또한 지리하게 공방만 거듭할 게 아니라 시한에 맞춰 투명하게 공개할 필요가 있다"고 강조한 바 있다.

의협은 이번 협상에서 의원 경영 악화와 1차의료 활성화 해법, 저수가 등 그간의 주장을 반복할 예정이지만 약품비 절감이 사실상 눈으로 확인됐다는 점 또한 수치로 내놓을 예정이다.

의협이 내놓을 '카드'는 지난해 10월부터 시행된 의원급 외래처방 인센티브 결과물로, 4/4분기 절감액만 약 224억원이다. 복지부가 올해 9월까지 1년 간 미리 예측해 놓은 절감액만 해도 약 900억원에 달한다.

그럼에도 저수가 정책으로 급여비 증가율 둔화와 경영악화가 맞물려 1차의료 붕괴가 현실화되고 있다는 점에서 5.3% 이상의 수가 현실화가 절대적 해법이라는 것이 의협 측 주장의 논지가 될 것으로 보인다. 하지만 이에 대한 공단의 공세도 만만치 않다. 타 단체와의 형평성 명분으로 수용하지 않을 것이기 때문이다.

또한 지난해 약품비 4000억원을 절감한다는 조건으로 수가를 인상받은 상태에서 4/4분기 외래처방 인센티브를 별도로 받은 부분에 대한 이중혜택 논란이 없지 않았다는 것도 이유 중 하나다.

제도 자체에는 성과에 따른 보상이 전제돼 있기 때문에 이를 수가와 연계할 수 없다는 것이 현재 공단 논리의 핵심이다.

이와 함께 당국이 1차의료 활성화를 위해 추진하고 있는 대형병원 약제비 차등화 방안 수혜 또한 의협 주장과 상충되는 부분이어서 이 또한 공방이 될 것으로 전망된다.

병협 "경영악화로 병원 줄도산 우려…5000억 손해 보전하라"

병협은 지난해 약품비 절감 부대조건 이행 실패로 수세에 몰려 회계자료 제출을 전제로 1% 인상률에 만족해야만 했다. 이에 병협은 회계자료를 성실히 제출해 공단의 부대조건 이행 평가에 일단 합격점을 받은 상태다.

의협과 마찬가지로 병협 또한 경영악화와 약품비 절감에 대한 구체적 수치를 제시해 절박함을 '호소'한다는 전략이다.

의약품적정성평가 결과 수치로 확인된 병원급 항생제 처방과 다빈도 중복 처방률 감소, DUR 자체개발 및 병원평가인증제 투자 등 정부정책에 적극 협조하는 자세를 보였던 부분도 강조될 예정이다.

그럼에도 영상장비 수가인하, 선택진료비 기준강화, 내방일 수 급감 등이 총체적으로 맞물려 수익감소로 이어졌다는 논리다.

병협은 "병원계의 심각한 경영난으로 내년 상반기까지 투자 및 손실분만 5000억원에 달한다"며 "수가인상 현실화만이 현재의 난국을 풀 수 있는 해법"이라고 강조했다.

이와 함께 병협은 최근까지 논란이 되고 있는 병원 고유목적사업준비금에 대해 선제적으로 대응, 공단의 공격을 방어하는 전략을 취하고 있다.

고유목적사업준비금은 5년 내 시설과 장비에 투자하지 않으면 패널티를 받는 '발전적 이익금'이란 것이 병협 주장의 핵심이다.

그러나 공단이 이 같은 병협의 주장을 활용해 추후 회계자료 제출을 지속적으로 요구할 가능성을 배제할 수 없다는 점에서 전략의 효용성을 점치기엔 이르다.

약사회 '토막난 수가' 만회될까…집행부 정치력 시험대

약사회는 하반기 약국 의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 인하를 맞아 사실상 수가가 동결됨에 따라 심각한 정치적 위기 상황에 직면해 있다.

지난해 2.2%의 인상률로 전체 재정 3611억원 가운데 1334억원을 확보해 선방했다는 회원들의 평가가 있었음에도, 약국 몫 중 1053억원을 결국 지켜내지 못했다는 뭇매가 뒤따랐기 때문이다.

따라서 약사회는 현재의 악재를 만회하기 위해 결사항전 하겠다는 의지를 내비치고 있다.

약사회는 "회원들의 경영악화 체감치가 심각한 수준이어서 그 어느 때보다 원성이 크다"면서 "의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 인하로 약국이 피폐해졌다는 점을 공단에 납득시키기 위해 노력하고 있다"고 밝혔다.

이 같은 회원들의 불만은 내년 말에 있을 약사회 직선제 선거로도 이어질 가능성이 크다. 수익감소를 절감한 약사회원들이 결집해 현 집행부의 정치력과 협상력을 도마 위에 올릴 것이기 때문이다.

때문에 약사회는 객관적 수치와 함께 정치력을 총동원, 약국 몫을 최대한 찾겠다는 의지를 피력하고 있다.

그러나 협상은 녹록치 않아 보인다. 약국경영 악화를 수가로 보전받겠다는 약사회의 주장이 "환산지수인 수가와 상대가치점수인 조제료의 문제는 별개"라는 공단의 협상논리와 상충된다는 점에서 치열한 공방이 예고된다.

공단은 지난 7일 약사회와의 2차 협상 이후 "의약품관리료 인하분을 수가로 보전한다면 당초 제도를 시행할 이유가 없다"고 잘라 말하고 수가협상과의 연계에 분명히 선을 그은 상태다.

약사회는 올 하반기 의약품관리료 인하로 타격을 받은 약국 여파로 집행부가 시험대에 올랐다.

치협·한의협 급여 쏠림현상에 "저수가에 못살겠다" 맹공 준비

지난해 각각 9.2%와 10.3% 수준의 재정을 확보해 비교적 급여비중이 적었던 치과와 한방의 경우 올해 불경기 변수로 비급여 환자들의 급여 쏠림 현상이 감지됐다.

실제로 올 상반기 치과병원과 의원은 각각 19%와 6.8%, 한방병원과 한의원은 각각 16.1%와 6.3%의 급여 증가율을 보여 의존도가 높아졌음을 방증했다.

양 협회는 비급여권에서 급여권으로 환자 이동 현상이 일어나는 것에 위기의식을 보이고 어느 때보다 강하게 맞서겠다는 입장을 피력하고 있다.

치협은 이례적으로 협상단에 본회 임원이 아닌 현장 목소리를 전달할 수 있는 지부급 인물을 투입해 경영수익 악화와 저수가를 실랄하게 전달한다는 입장이다.

한의협의 경우 2001년 상대가치 도입 당시 한방 부분이 적용에서 제외됨에 따라 한방에 대한 환자 문턱이 높아졌다는 점을 강조할 계획이다.

해마다 의료비 증가율이 12~13%인데 반해 한의계는 6%대에 머물고 있다는 점 또한 적정수가에 대한 근거로 활용될 것으로 예측된다.

그러나 네트워크 치과, 한방다이어트 비급여에 대한 명확한 경영자료 요구 등 공단의 대응 또한 만만치 않을 것으로 예상돼 이들 협회와의 공방도 치열하게 전개될 것으로 점쳐진다.

자율타결 2단계 장치 '중재기구 설치 가능할까

의약단체들은 이번 수가협상을 대비해 연초부터 사전포석에 분주했다. 지난해 극도로 치열했던 약품비 절감 부대조건과 총액계약제 이슈 파장을 절감했기 때문이다.

의약 5단체로 구성된 공급자협의회는 올 초 "수가협상에서 결렬 시 건강보험정책심의위원회(건정심)으로 직행하는 고압적 단계를 완화시킬 중재기구를 설치해야 한다"는 내용을 골자로 자율타결 2단계 장치를 건정심 제도개선소위원회에 제출했다.

또한 수가인상 마지노선 폭을 제시하는 재정운영위원회(재정위)를 공단 이사장 자문기구로 전환하자는 의견도 제시했다.

이 주장들 모두 궁극적으로는 자율타결 대상인 공단과 재정위 역할을 축소시키는 결과를 가져온다는 공통점이 있다.

따라서 중재기구 설치는 사실상 불가능하다는 예측이 지배적이다.

수가협상은 건강보험법에 규정돼 있어 중재기구에 대한 법적 기속력을 갖기 위해서는 법률을 개정해야 하기 때문이라는 것이 공단의 견해지만 이는 의약단체들의 각 협상단도 수긍하고 있다. 게다가 건정심 내 공익단체 대표들이 포함돼 있기 때문에 이 사안이 승인되기 어렵다는 점 또한 문제다.

익명을 요구한 한 단체 협상단 관계자는 "공급자로서 중재기구 설치는 필요하다고 보지만 법률개정이 전제돼야 하기 때문에 장시간을 갖고 접근해야 한다"며 "올 초 건의할 당시에도 낙관하진 않았었다"고 밝혔다.