"진료비 총액계약제 도입…가이드라인은 정부 몫"

• 건보공단 자체 연구보고서 "거시적 관점서 국내 도입 필요"

건보재정과 의료이용의 효율적 관리를 위해 주요국에서 도입하고 있는 총액계약제를 지역별·종별로 세분화시키고 계약 시 질 평가를 반영해야 한다는 의견이 제기됐다.

장기적으로 총액계약제가 재정관리의 당면한 과제라는 전제 하에 이를 효율적으로 활용하기 위해 여러 기전이 추가돼야 한다는 의미다.

건강보험공단 건강보험정책연구원이 최근 내놓은 '주요국 진료비 총액관리제도 고찰 및 시사점' 보고서(연구진 정현진 박사 외)에 따르면 우리나라와 일본, 오스트리아, 스위스를 제외한 나머지 OECD 모든 회원국은 총액관리제를 운영하고 있다.

총액관리제는 진료비 지출 총액에 대해 예측성이 증대돼 진료비를 효과적으로 관리할 수 있는 반면 일부 비용 전가 현상이 발생할 수 있다. 그러나 의료비 지출관리와 효율성 향상, 의료 서비스 접근의 형평성 측면에서 긍정적 효과를 보인다는 점에서 이 제도를 도입하는 추세다.

우선 주요국들이 운영하고 있는 총액관리제의 큰 특징을 살펴보면 최상위 차원의 총액 설정은 주로 정부차원에서 관여하고 이후 지역별, 부문별로 배분되는 시스템이 채택되고 있다.

의원급보다는 비교적 병원급이 많이 활용되고 있으며, 의료전달체계가 미비한 일부와 행위별수가제가 병용되는 경우도 있다.

대만과 독일 또한 총액관리제를 채택해 활용하고 있는데, 대만의 경우 의료기관별로 행위별수가의 상대가치점수 단가를 사후적으로 조정해 총액을 맞추는 '지출상한방식'을 사용하고 있다.

독일은 병원급 DRG와 일당진료비를 기준으로 주정부와 개별 병원 간 총액 협상을 실시하고 있다. 의원급의 경우 1인당 예상 지출 수준 설정 시, 인구집단의 이환수준을 반영하는 방식이다.

연구진은 우리나라도 거시적 관점에서 진료비 총액계약제를 채택하되 주요국의 사례를 인용, 총액 증가율 상하한에 대한 가이드라인을 정부가 제시해야 한다고 제안했다.

먼저 총액증가율 설정은 의료서비스 변동률과 인구학적 요인에 의한 효과, 보험급여 범위나 지불항목의 변화 등을 기본요소로 두고 그 외 의료기술 발전과 구매력 수준, 의료의 질 향상과 효율성 효과 등은 협상요소로 설정해 관리해야 한다.

이와 함께 의원급은 지역별 부문 총액을 운영하고 병원은 기관별 총액으로 구분하는 등 종별로 협상을 달리해야 한다는 것이 연구진의 제안이다.

이 중 병원급의 경우 의료 서비스 범위가 넓고 다양하기 때문에 의원과 같이 단일 기준 협상보다는 특성을 반영, 별도의 목표와 기준을 세울 필요가 있다.

다만 연구진은 현재 연구가 미흡한 ▲지역별 자원할당 방법과 의료의 질 평가 방법 개발 및 제도화 방안 ▲대표지표(값) 생산 방안 ▲기관별 진료량 추이 분석과 예측모형 활용 방안 ▲의료기관 운영 효율성 평가 방안 등은 개발이 선행돼야 한다고 제안했다.