DRG 주단위 청구 시작…내주부터 기관별 통보

• 코딩 중증도 과대 설정하면 최대 100만원대 차감될 수도

차감지급 기관 발생 예상…항목 선택 시 세분화 유의해야

병의원급을 중심으로 7개 질병군 포괄수가제( DRG)가 이달부터 시작된 가운데, 내주부터는 주단위 청구기관에 대한 심사결정 통보가 진행된다.

선지급 후차감 지급방식의 제도 특성상 청구 시 중증도를 과대 설정하거나 착오청구할 경우 최대 100만원대 차감지급이 불가피 한 데다가 개별 모니터링에도 반영되기 때문에 해당 기관들의 주의가 요구된다.

12일 건강보험심사평가원에 따르면 이번주부터 일부 DRG 적용 의료기관의 주단위 청구가 시작돼 심사가 진행되고 있다.

7개 질병군 DRG는 논의 단계에서 의료계가 요구해 온 항목 세분화가 반영돼 있어 기존의 청구보다 코딩 수가 대폭 늘어났다는 것이 심평원의 설명이다.

예를 들어 충수절제술(맹장)의 경우 중증도와 수술 유형에 따라 12개의 가격이 설정돼 있는데, 종별로 모두 다르고 휴일과 야간가산이 모두 다르기 때문에 총 96가지의 가격으로 구분돼 있다. 그만큼의 코딩이 개개별로 설정돼 있다는 의미다.

이 수술이 주요 수술인 경우 재료대와 수술비, 처방 약제 등 진료내역은 묶음생성을 통해 단축키로 청구할 수 있지만, 중중도 부문에서 과장하거나 잘못 설정하면 최대 100만원 이상의 오청구가 발생할 수 있다.

심평원 관계자는 "의원급 기준으로 합병증 없는 충수절제술이 120만원 가량인데, 복강경을 이용하면 약 194만원이고 합병증 등 심각한 상병과 겹쳐 있다면 277만5000원 수준까지 올라간다"며 코딩 오설정으로 인한 급여지급 격차의 예를 설명했다.

다음주부터 심평원에서 주단위 청구 기관별로 전자전송될 심사결정통보서에는 이 같은 착오청구와 중증도 오설정에 대한 차감지급분도 포함될 예정이다.

차감지급에 대해 이의를 신청하는 의료기관들이 발생할 경우 소명을 충분히 받기 위해 90일의 기간이 주어질 예정인데, 지급이 빠른 안과 등 일부 과목에서 잘못된 청구로 차감지급이 많아지면 추후 자금 회전에 문제가 발생할 수 있어 특히 주의가 요구된다.

심평원 관계자는 "현재까지 이상 징후는 발견되지 않았지만, 다음주 후반까지는 지켜봐야한다"면서도 "잘못된 청구가 반복될 경우, 기록이 남아 차금지급뿐만 아니라 DRG 급여적정성평가 등 의료의 질 관리에 사용될 예정이므로 각별히 유의해야 한다"고 당부했다.