허위·부당청구 잡는 FDS, 장기요양보험에도 적용

• 공단, 내년 1월까지 '리스크 마트' 시스템 구축키로

요양기관들의 허위·부당 청구를 자동으로 감지, 적발하기 위해 지난해 초부터 요양급여 부문에 적용돼 왔던 '부당감지 시스템(Frud Detection System, FDS)'이 노인장기요양보험에도 적용된다.

이 시스템은 개발 당시부터 의료계의 강한 반발로 실제 적용시점에 이르러서는 '건강보험 급여관리 시스템( NHI-BMS)로 개칭돼 사용되고 있다.

건강보험공단(이사장 김종대)은 이 같은 내용의 '노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트(Risk Mart)' 사업을 오는 2014년 도입을 목표로 구축하고 있다고 5일 밝혔다.

'리스크 마트'는 장기요양보험 급여의 허위·부당 청구를 색출하고 자동으로 탐지하기 위해 FDS를 적용하는 내용을 골자로 한다.

공단은 2008년 이후 현지확인 심사와 복지부 현지조사를 수행하면서 526여억원의 장기요양급여 부당청구 비용을 환수결정 한 바 있지만 허위·부당 청구 사례가 꾸준히 발생하고 있다.

공단 측은 "부당청구 수법이 지능화·다양화되고 있어 이를 사전에 차단하거나 사후 적발할 수 있는 근본적인 시스템이 필요하다는 지적에 따라 구축하기로 결정했다"고 밝혔다.

실제로 지난해 공단이 진행한 관련 연구용역 결과에는 위험요인을 체계적으로 관리하는 차원의 FDS 도입이 제안된 바 있다.

FDS 개발을 위해 공단은 우선 올해부터 부당적발 자료를 모아 통계기반의 '모델 룰'과 급여비 산정기준 등에 기초한 '비지니스 룰'을 만들어 리스크 마트를 구축키로 했다.

이 자료를 바탕으로 공단은 1년여 간 부당 모형을 개발하고, 시험운영을 거친 뒤 2014년 본격 운영할 계획이다.

공단 측은 "리스크 마트 구축을 계기로 자료관리 체계화와 통계기법 활용을 통해 FDS 도입 기반이 조성될 것으로 기대한다"고 밝혔다.