건강보험과 대선 후보 공약

• 송상호 중앙정책위원(건보공단 사회보험노조)

12월19일 대선고지를 향해 새누리당 박근혜 후보와 민주통합당 문재인 후보는 결승지점을 향해 숨 가쁜 질주를 이어오고 있다.

지점 지점을 지나면서 양 후보의 각 부문별 공약도 그 윤곽을 구체적으로 드러내기 시작했다.

건강보험과 직결된 보건의료 분야에서 국민체감도가 가장 높은 부분은 ‘건강보험 보장성’이다.

박 후보는 '4대 중증질환 국가 100% 책임'이고, 문 후보는 '본인부담 100만원 상한제'이다. 보장성을 강화하겠다는 취지는 같지만 내용에서는 확연히 구분된다. 크게 보면, 전자는 선별적이고 후자는 보편적이다.

박 후보가 책임지겠다는 4대 중증질환은 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환인데 이들의 보장율은 현재 70%내외이며 4대 중증질환 이외에는 평균 보장률 62.7%이다.

2011년 현재 연간 본인부담 합계가 500만원 이상인 환자는 총 335만명이다. 이 335만명 중 본인일부부담 산정특례 대상인 4대 중증질환자는 총 51만명(15.1%)이다. 따라서 '4대 중증질환 국가 100% 책임' 공약의 혜택 대상에서 제외되는 고액의료비 환자 수는 총 284만명으로 고액의료비 환자의 84.9%이다.

또한, 4대 중증질환자의 비급여 본인부담금의 약 절반을 선택진료비와 상급병실료 차액이 차지하고 있어 이들 비급여 항목의 건강보험 급여화 조치가 없으면, 4대 중증질환자의 의료비 경감효과는 실효성을 거두기 어렵다.

환자 간병의 건강보험 급여화 역시 4대 중증질환을 포함한 고액의료비 환자의 부담을 줄여줄 수 있는 중요한 요소이지만 빠져있다.

박근혜 후보는 이에 대한 소요재원이 3조5000억원이라고 했지만, 현재 비급여인 선택진료비 등을 감안한 것인지에 대한 구체적인 언급은 없다. 지극히 현상유지적이며 보장성 강화에 대한 로드맵은 찾아보기 어렵다.

하지만 이 복잡하지 않은 간단하고 명료한 메시지는 유권자들에게 쉽게 각인되고 공감을 일으키는 장점을 갖고 있다.

문 후보의 '본인부담 100만원 상한제'는 말 그대로 전체 진료비 중 질환에 관계없이 환자에게 100만원 이상은 부담시키지 않고, OECD국가의 보장율 80%를 달성하여 국민들의 의료비에 대한 부담을 없애겠다는 것이다.

여기엔 복잡하고 단계적인 접근에 대한 설명이 따라야 한다. 첫째는 재원마련이다. 문 후보는 연8조5천억원이 필요하며 국가부담 확대, 부과소득확충으로 보험료 수입증대, 계층에 따른 보험료 인상 등을 제시했다.

둘째는 비급여의 급여화이다. 비급여에 대한 급여화 정도에 따라 환자의 실질적 부담액은 얼마든지 달라지기 때문이다. 2017년까지 단계적으로 선택진료비와 간병비 등을 전면 급여화하겠다는 로드맵은 총액계약제와 포괄수가제 등 진료비지불제도 개편도 병행되어야 할 것이다.

셋째는 1차 의료인 의원에 대한 역할 확립 등 의원과 병원의 기능정립이다. 이러한 전제가 충족되지 않으면 빅5병원의 환자쏠림 현상 등 현실적인 난제들을 극복해 나갈 수가 없다.

삼성병원과 같은 수준의 의료기관을 지역별 거점에 설립하는 방안도 수입 감소를 우려하는 해당 지역 의원들의 반발을 어떻게 무마할 수 있는지 등의 어려운 숙제를 풀어야 한다.

분명한 점은 현 상태로 계속 간다면 건강보험의 지속가능성은 급격히 떨어진다는 것이다. 세계에서 가장 빠른 고령화 속도와 저출산은 수혜자의 급격한 증가와 부담자의 감소로 보험재정은 머지않아 커다란 위기를 맞을 수밖에 없다.

그렇다고 프랑스나 독일과 같은 수준의 보험료율로 인상하는 것은 현실적으로 불가능하다. 기업의 가격경쟁력 약화는 물론, 사회적 동의도 얻기 어렵다. 보험재정 확보의 다변화는 세계적 추세이다.

보험료만으로는 증가하는 의료비를 감당할 수 없기 때문이다. 소비세 등 간접세와 목적세는 보험재정 기반의 다양화를 위한 OECD국가들의 보편적 수단이다.

보장성 강화가 목적이라면 보험재정 확보와 지출구조 합리화는 그 수단이다. 각각의 수단이 유기적으로 작동해야 목적지에 도달할 수 있다. 건강보험의 궁극적 목표는 모든 국민의 진료비 부담을 최소화시키는 것이다.

방법론에서 차이는 있을지언정, 건강보험 영역을 보수와 진보로 구분한다면 이는 국민들에게 공기를 서로 다르게 호흡하라는 것과 같다.

과거 경험을 비추어 보건데, 진정 국민을 위한 건강보험으로 나가고자 한다면 건강보험의 밑그림은 미리 그려져 있어야 한다. 대통령인수위에서 준비하더라도 이미 늦다.

보건의료 분야는 그 어느 곳보다 이해관계가 촘촘히 맞물려 있으며, 어느 한 쪽만 손질한다면 예기치 못한 부작용과 극단적 이해충돌로 갈등만 야기할 뿐이기 때문이다.

과거의 실패를 반면교사로 삼는다면, 정교함과 각 정책시행에 대한 속도의 완급 조절, 그리고 탁월한 조정과 강력한 집행이 전제되어야 한다. 하지만 그 무엇보다도, 정파와 정략이 아니라 국민을 위해서 건강보험을 바라보는 진정성 있고 따뜻한 시선이 가장 먼저일 것이다.