"본인부담상한-산정특례 중복 4148억…통합해야"

• 공단 자체연구…상한액 50만원-150만원-300만원이 적합

[본인부담상한제와 산정특례제의 효율적 통합방안]

재난적 의료비 지출을 막기 위해 실증적인 본인부담상한액을 설정하고 산정특례의 비형평성으로 인한 의료자원의 비효율적 분배 문제를 해결하기 위해 두 제도를 통합시켜야 한다는 연구 결과가 나왔다.

건강보험공단은 이 같은 내용의 ' 본인부담상한제와 산정특례제의 효율적 통합방안(연구자 임승지·백수진·김승희)' 연구 결과를 도출하고 최근 공개했다.

6일 연구에 따르면 재난적 의료비는 가구소득이나 가계지출에서 직접 지불하는 의료비가 일정수준을 넘어서는 것을 의미하며, 국제적으로 가구 연소득 대비 의료비 지출(치료비+건강보험료)이 10%를 초과할 경우를 기준 삼고 있다.

연구진은 공단 DB를 이용해 2011년 수진기준 1493만8079가구 3676만8193명을 대상으로 분석한 결과, 소득분위 1~5등급 구간은 106만1610원의 상한제 소득분위가 도출됐으며, 6~8등급은 234만8935원, 9~10등급은 453만9617원으로 나왔다.

재난적 의료비 경험가구의 주요질병 총진료비 순위를 살펴보면 1위가 신부전증, 2위 기타배병증, 3위 관절증, 4위 뇌경색증, 5위 당뇨병, 6위 본태성고혈압 7위 치매, 8위 허혈성 심장질환, 9위 폐암, 10위 뇌혈관질환 순으로 나타났다.

2011년 수진기준 본인부담금상한제 대상자는 전체 가입자의 0.6%인 28만1805명이었으며, 이들에게 소요된 건보재정은 총 5336억원이었다. 상한제 대상자는 소득수준이 낮을수록 많았지만, 소요된 재정은 최하위 등급인 1구간 다음으로 10등급 구간의 재정소요가 많았다.

산정특례제 대상자는 전체 자입자의 2.93%인 136만7500명으로 이들에게 소요된 재정은 총 1조4856억원이었다. 암 환자가 58%로 가장 많았고, 총진료비 또한 암이 전체 53% 비중을 차지했다.

산정측례제 대상자 수와 소요재정 모두 소득수준과 연령이 높을수록 증가했다.

특히 본인부담상한제와 산정특례제 중복 경향이 나타났는데, 상한제 대상자 28만1805명 중 29.3%에 달하는 8만2456명이 중복적용 받았다. 이에 따라 소요된 재정은 4148억원이었다.

이 같은 문제를 해결하기 위해 연구진은 상한제와 산정특례제를 손질해 통합하는 방안을 제안했다.

상한제는 소득구간 하위 50%, 중위 30%, 상위 20%를 유지하면서도 재난적 의료비 추정 결과를 근거로 금액을 수정하는 방안이다.

방안은 ▲50만원, 150만원, 300만원으로 설정하는 안(A) ▲100만원, 200만원, 400만원으로 설정하는 안(B) ▲100만원, 150만원, 200만원(C, 정치권 제안)으로 설정하는 3가지 안이다.

산정특례제의 경우 암, 뇌혈관, 심장, 중증화상 5%, 희귀난치성질환 10%인 현 본인부담률을 산정특례 전체 질병에 대해 ▲10%(a) ▲20%(b) ▲산정특례제 폐지(c)로 수정하는 3가지 방안이 제안됐다.

이를 바탕으로 연구진은 총 9가지 경우의 수로 분석해 건보 소요재정과 본인부담 변화를 추계했다.

그 결과 상한액 50만원, 150만원, 300만원으로 설정된 A안과 산정특례제를 통합하는 방안이 효율성이 높았다. 반면 상한액 100만원, 200만원, 400만원으로 금액을 설정된 B안으로 통합할 경우 오히려 고소득층에 효율성이 돌아가는 결과가 나왔다.

연구진은 C안의 경우 재난적 의료비의 실증분석을 토대로 상한액 기준을 설정한 것이 아니므로 근거가 부족하다는 결론을 내렸다.

연구진은 "A안으로 본인부담상한제를 수정하고 이를 중심으로 산정특례제를 통합하는 방안이 최종 고려대상으로 적합하다"며 "향후 상한액 기준 선정의 모델이 될 수 있을 것"이라고 밝혔다.