"심사·평가 효율화로 건보재정 연 2조2000억 절감"

• 심평원, 공단 주장에 반박…"사실상 흡수 의도 논리 비약 크다"

심사평가원이 청구 심사와 평가 등 사후관리로 지난해 건강보험 재정을 2조2000억원 절감했다고 밝혔다.

이는 최근 건보공단이 심평원 재정절감 기여도가 연 700억원 절감 수준에 그치고 있다고 비판한 데에 대한 반박으로, 예방효과에 따른 절감치가 반영돼 있다.

심평원은 6일 데일리팜에 이 같은 내용의 재정 절감 기여도에 대해 알려왔다.

심평원에 따르면 지난해 적정급여기준 마련과 요양기관 청구 심사 효율화, 평가·현지조사 등 사후관리 연계를 통해 2조2000억원의 건강보험 재정을 절감했다.

공단이 주장한 700억원 절감은 단순 환수금액으로, 심사효율화와 급여기준 적정화를 비롯해 부당·허위청구와 부적절한 행위량을 사전에 예방하는 절감치를 배제한 수치라는 주장이다.

심평원 고위 관계자는 "의료 적정성과 효율성으로 적정진료를 보장해야만 국민건강을 담보할 수 있기 때문에 심평원이 분리, 독립한 것"이라며 "사전예방과 평가 관리가 대두되는 상황에서 단순히 공급자를 통제하는 것은 세계적 흐름에 역행하는 사고방식"이라고 밝혔다.

심평원이 이 같이 반박에 나선 것은 공단이 요양기관 청구·심사와 지급, 현지조사 등 사후관리를 포괄하는 내용이 담긴 건강보험법 개정과 관련한 복지부 건의를 추진한 데 따른 것이다.

청구·심사·사후관리 업무 이관 주장에 대해 심평원은 재정 절감에 실질적으로 도움되지 않는다는 입장을 분명히 했다.

심평원 업무를 이관한다고 가정할 때 사실상 관련 조직과 노련한 인력도 공단이 흡수하는 것이 불가피한 데, 이에 따른 인건비와 부대비용도 함께 이관된다는 점에서 재정 절감 효과는 기대하기 어렵다는 주장이다.

요양급여 청구 채널을 공단으로 바꿔 일종의 예비심사 체계로 개편하자는 공단의 방안에 대해서도 불가능하다는 입장이다.

자격관리 DB를 바탕으로 만들어진 데이터마이닝을 이용해, 청구 단계에서 전산심사와 심평원 전문심사, 현지조사 대상을 사전선별 하는 것도 문제점으로 지적됐다.

민간보험 영역인 자동차보험과 산재보험 등은 사전에 점검, 구분되지 않기 때문에 사후관리가 불가피한 특성이 있고 이를 보완할 수 있다면 현재 상태에서도 충분히 보완이 가능하기 때문이다.

이 관계자는 "공단의 실천적 복지플랜 세부안에 기반한 주장과 근거에는 상당한 모순이 있다"며 "궁극적으로 적정 진료를 유도하는 심평원 기관 특성을 이해하지 못한 논리로 호도될 수 있다"고 일축했다.

한편 심평원은 오늘(7일) 오후, 이를 골자로 한 기자간담회를 개최하고 공식 입장을 발표할 예정이다.