급여청구시 진료결과 기재 않거나 잘못 기재하면 반송

• 심평원, 내달 1일 진료분부터 적용…별도 서식 변경은 없어

앞으로 요양기관에서 급여비를 청구할 때 진료결과를 기재하지 않거나 잘못 기재하면 자동 반송처리돼 급여비를 제 때 받지 지급받지 못할 수도 있어 주의가 요구된다.

건강보험심사평가원은 내달 청구분부터 요양기관 급여 청구 시 이 같은 오류분에 대해 심사불능 처리하겠다고 25일 밝혔다.

심사불능 처리는 곧, 청구분 자동반송을 의미하는 것인데, 이 같은 심평원의 조치는 진료 과정을 정확히 파악해 심사에서 반영하기 위해서다.

심평원 경영정보부 박근석 차장은 데일리팜과의 전화통화에서 "그간 심사항목 규정에 있었지만 중요시 여기지 않았던 진료결과 기재 항목을 최근 복지부와 협의를 통해 본격적으로 심사하기 위해서 시스템을 정비했다"고 설명했다.

이어 그는 "의료기관의 경우 계속 진료중인지, 이송된 환자인지, 진료가 완료된 환자인지, 사망 여부 등을 항목별로 반드시 기재해 청구해야 반송과 지급지연을 피할 수 있다"고 밝혔다.

통상 심사불능으로 반송되면 정정 후 재청구 등을 감안해 이틀 가량 심사가 지연되게 된다.

심평원이 자체 개발해 무료 배포한 진료비청구포털서비스(MCPoS : Medical Claim Portal Service)의 경우 현재 오류점검서비스가 사전, 사후 투트랙으로 진행되면서 반송과 불능, 삭감률을 줄여가고 있다는 것이 심평원 측 설명이다.

유료 시스템인 EDI는 유예기간이 남아 있어 아직 1만2000개 기관들이 사용하고 있다.

한편 심평원은 이미 의약 4단체와 청구SW 업체들에게 이번 내용을 사전 공지했다.