"입원-전면DRG, 외래-성과지불제로 개편해야"

• 공단, 쇄신위 보고서서 제안…총진료비 지출관리제 도입도

진료비 지불체계를 입원부문은 전면 포괄수가제( DRG), 의원 외래는 성과지불보상방식( P4P)으로 전면 개편해야 한다는 주장이 제기됐다.

이 같은 방안이 의료의 질과 행위량을 동시에 통제해 예측가능한 재정관리 기전을 마련할 수 있는 효과적인 지불방식이라는 것이다.

건강보험공단(이사장 김종대)은 쇄신위원회 후속 연구로 이같은 내용의 '실천적 건강복지플랜-2'를 공개했다.

4일 관련 보고서에 따르면 우리나라 요양기관 건강보험 급여 지불방식은 현재 행위별수가제(FFS)가 기본 틀이다.

그 외에는 병의원 7개 질병군 포괄수가제(DRG)가 시행되고 있고, 이를 보완할 신포괄수가제가 공공병원을 중심으로 시범운영되고 있다. 또 요양병원 입원진료에 한해 일당정액수가제(Per Diem)를 적용한다.

공단은 행위별수가제 하에서는 진료량 통제가 힘들고 서비스 제공량을 늘릴수록 공급자 수익이 늘어나는 구조여서 의료 왜곡 심화는 물론 통제 기전도 불충분하다고 진단했다.

또 심사에 의존한 진료량 관리로 심사업무가 과중해져 심사기구와 의약사 간 마찰이 발생하는 데다가, 수가를 계약으로 통제한다고 하더라도 영향력이 미미하다고 분석했다.

이에 따라 공단은 실행 가능한 분야를 우선적으로 설정해 단기-장기적 세부 추진 방안을 마련해 내놨다.

먼저 공단은 미시적으로 지불단위를 포괄화시켜 효율성을 높이고 거시적으로는 지출관리를 총진료비 관점에서 관리하는 방안을 제안했다.

여기서 공단은 지불단위를 병의원 입원 환자와 의원 외래, 요양병원 분야별로 포괄화시켜 구분한 뒤, 영역에 맞춰 지불방식을 차등화시키는 방안을 강구했다.

병의원 입원 부문의 경우 DRG를 확대시켜 전체 입원에 적용하는 방안, 의원 외래는 만성질환관리제와 연계한 P4P, 즉 성과지불보상 프로그램 개발로 질 향상을 유도하는 방안이 제안됐다.

공단은 "전세계적으로 P4P가 확산되고 있는 추세인 가운데 의원급 1차진료 영역에 특히 긍정적인 효과가 있는 것으로 평가되고 있다"고 제안이유를 설명했다.

특히 P4P는 의원 외래의 경우 장기적으로는 인두제로 개편해야 한다는 게 공단의 주장이다.

또 요양병원은 현재 적용되고 있는 일당정액수가 범위와 성과지불보상을 확대시키고, 행위별 별도보상을 최소화시켜야 한다고 제안했다.

공단은 "이를 통해 점진적으로 효율성 강화를 위한 중장기 지불제도 개편 여건을 성숙시킬 수 있다"면서 "거시적 총진료비 지출관리제 도입으로 이어져야 한다"고 제안했다.