사무장병원·보험사기 등 건보 부당청구 756억 환수

• 건보공단, 급여사후 관리 실적 연간 1153억원

건강보험공단이 지난해 요양기관 급여 사후관리를 통해 1000억원이 넘는 환수(확인) 실적을 기록한 것으로 나타났다.

사무장병원, 보험사기, 행정처분 기관 등의 부당청구가 대부분을 차지했다.

1일 건강보험공단에 따르면 지난해 요양기관 부당청구 환수(확인) 실적은 1153억원 규모다. 요양기관 대상 급여 사후관리는 진료내역통보제도, BMS 모형을 적용한 현지확인 등으로 이뤄진다.

건강보험공단은 부당청구 개연성이 높은 578만5000건의 진료내역을 가입자에게 서면 통보해 11억4500만원의 부당청구 사실을 확인했다.

BMS 모형을 적용해서는 3회에 걸쳐 조사를 실시했는데 506만4000건, 69억7800만원의 환수실적을 기록했다.

또 사무장병원, 보험사기, 행정처분 기관 등으로부터 756억7800만원을 환수하기도 했다. 건강보험공단은 특히 보험범죄 적발과 자료 확보를 위해 지난해 사법기관과 공조체계를 구축했으며, 금융감독원과도 업무협약 체결을 추진 중이다.

이와 함께 부당청구가 의심되는 요양기관 786곳에 대해 복지부에 현지조사를 의뢰했다. 부당 개연성이 높아보이는 이들 기관의 진료내역은 261만5000건, 급여비는 210억5800만원 규모다.

또 요양기관 내부공익신고 167건을 접수해 이중 134건을 처리했는데, 요양기관 74곳에 대해서는 현지조사를 의뢰했다. 신고자에게는 6억3486만원의 포상금이 지급됐다.

한편 건강보험공단은 건강보험심사평가원의 심사강화를 촉구하기 위해 보험자 이의신청 모형을 14개에서 17개로 확대 적용하기 시작했다. 종양표지자 검사 인정기준초과 등 17개 모형을 적용해 4억3000만원을 환수하기도 했다.

또한 건강보험심사평가원이 줄단위 조정내역 등 심사상세내역을 통보하지 않아 신청 건수 대비 이의신청 인정률이 낮다고 판단하고, 특정내역, 줄단위 조정내역 등 상세자료를 확보해 보험자 이의신청에 반영하기로 했다.