급여범위 확대 약제, 보험상한가 최대 5% 사전인하

• 복지부, 개선안 가닥...사용금액 연계 약가 조정시 반영

급여범위 확대 약제의 보험약가 사전인하 최대폭이 5%로 사실상 가닥이 잡혔다.

또 급여확대 후 1년이 지난 시점에서 사용금액(사용량)이 60% 이상 증가해 약가를 재조정할 때 중복인하가 이뤄지지 않도록 사전인하율을 반영하는 방안도 고려하기로 했다.

복지부는 급여범위 확대 약제 약가 사전인하제도를 도입하기로 하고 세부안을 마련중이다.

23일 정부와 관련 업계 관계자들에 따르면 급여범위가 확대된 약제는 최대 5% 범위 내에서 보험상한가를 사전인하하는 쪽으로 방향이 잡혔다.

현재는 복지부와 해당 업체가 재정영향 등을 고려해 인하폭을 협의한 뒤, 자진인하 형식을 빌어 가격을 조정하고 있다.

그러나 감사원은 지난해 '건강보험 약제 관리실태' 감사보고서를 통해 "복지부와 제약사간 비공식 협의과정에 대한 기록이 없어 어떤 근거와 사유로 약가조정이 결정됐는 지 알 수 없다"며, 절차와 근거를 명확히 하라고 개선 통보했었다.

이에 따라 정부는 그동안 사전인하를 위한 가격조정 모형을 검토해왔다.

복지부는 또 제약업계가 우려를 표명해 온 중복인하 가능성을 차단하기 위한 복안도 고려하고 있다. 급여확대와 함께 사전조정된 인하율을 추후 사용금액(사용량) 연계 약가협상 때 반영하는 내용이 그 것이다.

가령 A라는 약제의 보험상한가가 3% 인하된 뒤 1년 뒤에 사용금액(사용량)이 60% 이상 증가돼 9%의 약가인하 요인이 발생했다면, 3%를 뺀 6%만을 인하하는 그림을 그릴 수 있다.

복지부는 이와 함께 급여범위가 확대된 약제가 고가약을 대체해 건강보험 재정 절감에 기여했다면 사용금액(사용량) 연계 인하대상에서 제외하는 방안도 고려 중인 것으로 알려졌다.

다만, 사용금액(사용량) 증가가 새로 추가된 적응증에 의한 것인지, 아니면 기존 적응증에 의한 것인 지 명확히 구분하기 어려운 부분은 여전히 논란거리로 남을 수 있다.

이에 대해 복지부 관계자는 "현재는 초안을 마련하는 수준"이라고 말을 아꼈다. 사용범위 확대 약제 약가 사전인하제를 도입하기 위해서는 요양급여의 기준에 관한 규칙과 약제의 결정 및 조정기준 등을 손질해야 한다.