만성질환관리료, 고·당 외 특정코드는 주상병만 가능

• 심평원, 환자 가족이 대리처방 받아도 급여 인정불가

[만성질환 다빈도 착오청구·삭감 유형]

고혈압·당뇨 외 일부 특정코드로 만성질환관리료를 산정·청구 하려면 반드시 주상병으로 진료해야 한다.

또한 만성질환자의 가족이 환자를 대신해 해당 의료기관에 찾아가 재진을 받고 대리처방을 받아도 만성질환관리료를 받을 수 없다.

건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '고혈압·당뇨 급여기준 및 심사사례집'을 최근 발간하고 의료기관 착오청구에 대한 주의를 당부했다.

11일 자료에 따르면 만성질환관리료는 해당 의료기관에 지속적으로 방문해 재진받는 환자에 대해 교육·상담을 통해 관리체계를 수립했을 경우 보상하는 수가항목이다.

한 환자에 대해 연간 12회, 월 2회 이내로 산정하도록 제한을 두고 있다.

즉, 연 12회라도 한 달에 2번 이상 넘겨 청구하면 2회만 지급되고 나머진 삭감된다.

만성질환자가 직접 내원하지 않고 가족 등이 내원해 약제나 처방전을 대신 받을 경우에도 만성질환관리료를 청구해서는 안된다.

또 고혈압·당뇨 외 만성질환관리료를 받을 수 있는 일부 특정코드의 경우 부상병으로 진료하면, 이를 산정·청구할 수 없다.

특정코드에는 정신 및 행동장애(F00~F99, G40~G41)와 호흡기결핵(A15~A16, A19), 심장질환(I05~I09, I20~I27, I30~I52), 대뇌혈관질환(I60~I69), 신경계 질환(G00~G37, G43~G83), 악성신생물(C00~C97, D00~D09), 갑상선의 장애(E00~E07), 간의질환(B18, B19, K70~K77), 만성신부전증(N18)이 포함된다.

이와 함께 외래 환자에게 협진한 뒤 진찰료 대신 협의진찰료로 청구해도 삭감대상이다. 협의진찰료는 외래가 아닌 입원 환자에게만 적용 가능하기 때문이다.

또 당뇨 환자에게 메트포민 일반제형 복합제와 단일제 서방형을 처방하면 서방형 제제는 삭감된다.

메트포민 성분이 포함된 복합제에 같은 성분 단일제를 추가 투여한 경우는 복합제와 동일한 제형만 인정받을 수 있기 때문이다.

일반제형은 1일 최대 2500mg, 서방형은 1일 최대 2000mg으로 각각 투약량에도 차이가 있다.