"의료급여, 개별수가-총액제로 가격·양 동시 통제를"

• 보사연, 약국 본인부담차등제로 적정진료 유도 필요

기초수급자나 행려환자 등 의료급여 환자들의 과도한 '의료쇼핑'을 막기 위해 의료급여 진료에 개별 수가를 부여하고, 총액계약제를 실시해 가격과 양을 동시에 통제해야 한다는 의견이 나왔다.

또 사실상 무료나 마찬가지인 약제비 본인부담 정액제를 의료기관 규모별로 차등화시켜 적정기관의 적정진료를 유도해야 한다는 대안도 제시됐다.

12일 복지부의 의뢰를 받아 보건사회연구원이 수행한 '의료급여 공급자 진료행태 분석 및 개선방안(연구진 신현웅 박사팀)' 정책보고서에 따르면 의료급여와 관련해 무분별한 행태를 막으려면 수급권자와 의료기관을 동시에 통제해야 한다. 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 어려운 저소득층 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도이지만, 도덕적 해이가 심해 의료쇼핑 등 부작용이 나타나 재원이 낭비되고 있다.

제도적으로는 연장승인제도가 형식적으로 운영되고 있어 급여일수 초과자들이 별도의 연장신청 없이 의료기관을 이용하는가 하면, 선택의료급여기관제도 사후조치가 소홀해 지정 기관이 아닌 타 기관에서 이용하거나 진료의뢰서 남발 등 문제점이 드러나고 있다.

이 같은 문제는 환자와 의료기관 공급자 모두 비용의식이 부족하기 때문에 야기된 것이다.

1종 수급권자의 경우 입원진료비가 전액 무료여서 장기입원이 증가하고 있으며, 건강생활유지비의 중복급여, 환급문제에도 대책이 필요하다.

약제비의 경우 이용량과 무관하게 동일금액 500원을 지불하도록 해 과다 투약이 우려된다. 의료기관도 요양병원 등 기관수가 늘어나면서 과당경쟁이 일어나 환자들의 퇴원을 유도하지 않거나 본인부담금 면제, 간병비 할인 등 부도덕적인 행태도 발생하고 있다.

이에 연구진은 환자-공급자 모두에게 비용의식과 적정 진료를 유도하는 정책적 개입을 제안했다.

먼저 환자의 경우 연장승인관리제를 강화시켜 현행 누적방식(0일→365일)인 급여일수를 차감방식(365일→0일)으로 전환하고, 승인신청을 하지 않으면 자동으로 급여가 차단될 수 있도록 하는 방안을 내놨다.

수급권자 자격 변동에 따라 의료급여도 자동으로 변동될 수 있도록 하면서 선택의료급여기관제도를 강화시키기 위해 타 기관 의뢰 시 본인부담을 두 배로 책정하는 절차를 강화시키는 것도 대안 중 하나다.

또 연구진은 불필요한 입원을 막기 위해 입원총량제를 도입하고, 희귀난치성질환자를 제외한 나머지 환자는 약제비 정액(500원)을 정률제로 전환시키는 방법도 제안했다.

의료기관과 공급자의 경우 적정진료를 유도할 수 있도록 의료급여 사례관리와 심사평가, 현지조사를 연계하는 관리방안, 의료급여 신고포상금제 정비 등이 시급하다고 연구진은 지적했다.

거시적으로는 총액관리제 등 진료비 통합관리와 건강보험과 별도로 개별 수가계약 방식을 도입해 가격과 양을 동시에 통제하고 의료비용 증가 속도를 조절해야 한다고 판단했다.

미시적으로는 건강보험에서 운영하는 기관별 관리, 자율시정통보제를 도입해 청구경향을 통보해 개선을 유도하는 방안도 개선안으로 제시했다.

또 경증 질환자들의 대형병원 이용을 막기 위해 약국에서 지불하는 본인부담금도 차등화시켜야 한다는 의견도 내놨다.

연구진은 "현행 500원으로 규정된 약국 본인부담금을 상급종합병원 10%, 종합병원 5%로 조정해 개선할 필요가 있다"고 밝혔다.