혈압환자 약제비 차등제 피할 심장병으로 코드 둔갑

• 김현숙 의원, 본인부담차등제 유명무실...실태조사 실시해야

'약제비 본인부담금 차등제'가 경증질환자의 대형병원 쏠림을 막는 것이 아니라 오히려 편법을 이용해 이를 빠져나가는 사람들을 양산하고 있는 것으로 드러났다.

25일 국회 보건복지위원회 새누리당 김현숙의원이 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원에서 받은 자료에 따르면, 52개 경증질환자는 상급종합병원 또는 종합병원을 이용할 경우 약제비를 더 부담해야 한다.

차등제에 해당되는 질병 중 본태성 고혈압(I10)은 2012년 통계 기준 다빈도 상병 순위 10위에 해당하는 질병으로 외래 진료비가 4900억 원이 넘을 정도로 건강보험 급여 지출이 많은 질병이다.

심평원이 이 '본태성 고혈압' 환자의 의료기관 이용 실태를 추적해 분석했는데, 의도와는 다르게 주상병명을 바꿔 계속 대형병원(상급 종합병원, 종합병원)을 이용하는 행태가 나타나고 있는 것으로 드러났다.

세부내용을 보면, 2010년 1분기에 상급종합병원에서 고혈압 진료를 받은 15만 1181명과 종합병원에서 고혈압을 진료를 받은 환자 28만 5050명을 모집단으로 하는 의료기관 이용 실태 추적 조사를 실시했다.

조사결과 고혈압 치료를 위해 모집단 중 3175명은 병원을, 3만 4005명은 의원을 동시에 이용하고 있었다.

또한 모집단 중 311명은 상급 종합병원에서, 3109명은 종합병원에서, 238명은 병원에서, 2642명은 의원에서 고혈압과 비슷한 상병인 '고혈압성 심장병'으로 진료를 받았다.

모집단 중 상급종합병원과 종합병원을 이용하던 인구는 본인부담금 차등제가 시작된 2011년 4분기를 기점으로 3만 488명(상급종합), 3만 5561명(종합)이 줄어들었지만, 병원 및 의원 이용 환자는 각각 1044명, 7734명 늘어나 대형병원 감소분에는 이르지 못했다.

그런데 같은 기간 상급종합병원과 종합병원에서 '고혈압성 심장병'으로 진료받은 인구가 2011년 4분기를 기점으로 눈에 띄게 늘어나는 상황이 발생했다.

상급종합병원에서 고혈압성 심장병으로 진료받은 인원은 2011년 3분기 5800명에 불과했으나 2011년 4분기 1만 4856명으로 약 2.5배(9056명) 늘어났다. 종합병원의 경우 8344명에서 2.54배 늘어난 2만 1180명이 됐다.

특이한 것은 고혈압성 심장병으로 병원, 의원 등 비 대형병원을 이용한 인구는 크게 늘지 않았다는 점이다.

2011년 1분기~3분기와 2011년 4분기~2012년 2분기의 평균 환자수와 증감인원수를 비교하면 더욱 그 현상이 뚜렷하게 나타난다.

대형병원(상급종합, 종합)의 2011년 4분기~2012년 2분기 평균 환자수 10만 8306명으로 2011년 1분기~3분기 평균 환자수는 20만 5922명보다 9만 7616명(47.4%) 줄어 들었다.

그러나 비 대형병원(병원, 요양병원, 의원)의 2011년 4분기~2012년 2분기 환자수는 7만 2074명으로 2011년 1분기~3분기 평균 환자수는 5만 4037명보다 1만 8037(33.4%) 밖에는 늘지 않았다.

반면 같은 기간의 대형병원의 평균 고혈압성 심장병 환자는 1만 1119명에서 3만 6834명으로 2만 5714명(231.2%) 증가했다.

결과적으로 약제비 본인부담금 차등제에 해당되는 고혈압 환자들이 일부는 약제비 절약을 위해 대형병원에서 비 대형병원으로 옮기고 있지만 그 보다 더 많은 사람들은 치료방법이 비슷하지만 약제비 본인부담금 차등제에 해당되지 않는 '고혈압성 심장병'으로 그 주 상병을 바꿔 치료를 받고 있는 것으로 파악됐다.

김 의원은 "원인은 52개 주상병명을 정해놓고 차등제를 적용하고 있기 때문"이라며, "제도 운영을 맡고 있는 건보공단은 이 문제점에 대해 정확하게 파악할 수 있도록 실태조사를 실시하고, 의료기관 종별 역할 정립에 기여할 수 있도록 해야 한다"고 지적했다.