의약품 선별급여 본인부담률 약제급여기준에 반영

• 복지부, 고시제정안 행정예고...재평가는 3년마다

약제와 행위, 치료재료의 환자 본인부담률을 100분의 100 미만에서 차등 적용하는 선별급여 결정기준안(고시)이 마련됐다.

항암제를 제외한 약제는 진료심사평가위원회가, 항암제는 중증질환심의위원회가 급여항목과 본인부담률을 결정한다.

복지부는 이 같은 내용의 '요양급여의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 기준' 제정안을 21일 행정예고하고 30일까지 의견을 수렴하기로 했다.

이 제정안에는 요양급여(선별급여) 항목 및 본인부담률 결정을 위한 평가절차, 급여평가위원회 구성 및 운영, 급여평가위원회 평가기준 및 절차, 주기적 평가에 따른 조정절차 등이 규정됐다.

세부내용을 보면, 선별급여 항목과 본인부담률은 위원회 평가를 거쳐 복지부장관이 정한다.

행위와 치료재료는 행위 및 치료재료별 전문평가위원회가, 항암제를 뺀 약제는 진료심사평가위원회가, 항암제는 중증질환심의위원회가 각각 급여항목과 본인부담률을 결정한다. 해당 위원회는 복지부장관에게 급여평가위원회 평가를 거치도록 요청할 수 있다.

또 상대가치점수, 상한금액 등의 결정 및 조정이 필요한 경우 '행위.치료재료 결정 및 조정기준', '약제의 결정 및 조정기준' 등 관련 고시를 따른다.

선별급여 항목으로 고시된 행위, 치료재료, 약제의 급여대상 여부, 본인부담률, 상대가치점수, 상한금액 등은 급여 적용일로부터 3년마다 주기적으로 평가한다.

이와 함께 급여평가위원회는 복지부장관이 임명하거나 위촉하는 20명 내외의 위원으로 구성되며, 평가요청이 접수되면 선별급여 항목의 임상적 유용성, 비용효과성 등을 평가한다. 비용효과성이 낮은 항목은 사회적 요구, 관련 질환에 미치는 위급성과 중대성 등을 감안해 평가를 수행한다. 또 정당한 사유가 없는 한 평가요청일로부터 90일 이내에 평가결과를 복지부장관에게 알려야 한다.

아울러 선별급여 항목과 본인부담률은 별표 항목으로 따로 관리한다.

행위의 경우 분류번호, 코드, 분류, 상대가치점수 또는 금액, 본인부담률을 목록화한다. 치료재료는 코드, 품명, 규격, 단위, 제조회사, 재질, 수입(판매)업소, 상한금액, 적용일자, 본인부담률이 목록에 기재된다.

반면 약제는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)'으로 관리하도록 위임됐다.