월 평균 부당건수 5건 넘으면 현지조사 의뢰 대상

• 건보공단·심평원, '조사의뢰 세부기준·절차' 운영

수진자수 기준 월평균 부당건수가 5건 이상이거나 특별한 이유없이 2회 이상 자료제출을 거부한 요양기관은 현지조사 의뢰대상이 된다.

건보공단과 심평원은 이 같은 내용의 '조사의뢰 세부기준 및 절차' 규정을 따로 운영하고 있다.

29일 해당 규정을 보면, 자료제출 요구나 진행절차는 거의 동일하지만 현지조사 의뢰기준은 심평원이 건보공단보다 더 폭넓게 정했다.

◆부당여부 확인 과정은?=건보공단이 부당내역을 수집하는 수단은 진료내역통보, 수진자조회, 내부종사자 공익신고 등이다. 이를 통해 인지한 사실을 확인하기 위해 요양기관에 서면으로 자료제출을 요구할 수 있다. 이 때 요구사유와 근거 등을 구체적으로 명시해야 한다.

또 건보공단 각 지사장도 동일유형으로 부당건수가 5건 이상 확인된 요양기관에 자료제출을 서면으로 요구할 수 있다. 해당 부당유형에 한정해 사유, 기간, 대상항목 등을 구체적으로 명시해 서면통보한다.

건보공단은 사실관계 확인을 위해 필요한 경우 가입자나 피부양자에게 진료사실을 확인하기도 한다. 또 자료만으로는 사실확인이 곤란한 때는 요양기관의 협조(동의)를 받아 현지확인에 나선다.

심평원은 급여비 청구자료만으로는 심사·평가가 곤란하거나 내원일수 증일 등 부당의심 사례가 발견되면 급여비용 심사·적정성 평가과정에서 요양기관에 서면으로 자료제출을 요구할 수 있다.

필요한 경우 건보공단처럼 가입자나 피부양자에게 진료내역 사실관계를 확인하기도 하고, 제출된 자료만으로 확인이 어려우면 직접 요양기관을 찾아 방문심사한다.

◆현지조사 의뢰=건보공단은 연속된 기간동안 월평균 부당건수(수진자 기준)가 5건 이상이면서 부당금액과 부당비율이 행정처분 대상에 해당되는 요양기관에 대해서는 복지부에 현지조사 의뢰한다. 반면 5건 미만은 환수조치로 종결짓는다.

특별한 사유없이 2회 이상 자료제출을 거부한 요양기관도 현지조사 의뢰대상이다.

대상기간은 최근 3년 이내 진료분 중 조사의 실효성과 형평성을 고려해 최대 12개월 이하로 정한다. 현지조사 의뢰 시 해당 기관에 대해서는 환수결정하지 않는다.

심평원 의뢰기준은 건보공단보다 폭이 더 넓다. 우선 연속된 기간 월평균 부당건수(수진자 기준)가 5건 이상이거나 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당하는 요양기관은 복지부에 현지조사 의뢰한다.

또 지표연동관리대상기관으로 선정돼 개선통보를 받고도 관리지표를 개선하지 않은 기관 중 부당청구 개연성이 높은 기관, '건강보험재정지침이' 신고기관 중 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관도 의뢰대상이다.

이 밖에 의료자원 거짓신고 또는 변경신고 등으로 인한 부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상에 해당되거나 특별한 사유없이 2회 이상 자료제출을 거부한 기관도 마찬가지다.

반면 일시적인 전산착오 등에 의해 발생한 부당청구는 동일사안이 발생되지 않도록 계도하고 부당금액만 환수한다.

◆행정사항=부당사실이 확인됐지만 의뢰기준에 부합하지 않아 환수처리만 시행한 요양기관에 대해서는 현지조사 누락여부 등을 반기별로 점검해 복지부에 보고해야 한다. 보고 시기는 상반기는 당해 8월, 하반기는 차년도 2월이다.