"돌아온 TZD, 활용 가치 높다"

• 로니 아론슨-윤건호 박사

로니 아론슨 캐나다 LMC 당뇨 및 내분비내과 최고 책임자 윤건호 서울성모병원 내분비내과 교수

아론슨 박사

한가닥 했던 품목들이 돌아 왔다. 당뇨병 전문의들이 다시 치아졸리딘(#TZD)계열 약제를 들여다 보기 시작했다.

애초 TZD는 당뇨병치료제 시장에서 1위를 고수하며 2000년대를 풍미했던 약이다. 대표약물인 GSK의 '#아반디아(로시글리타존)'는 연매출 450억원을 기록하기도 했다.

현재 시장 1위 품목인 MSD의 '자누비아(시타글립틴)'의 매출이 메트포민복합제인 '자누메트'와 합쳐 550억원 가량이다. 환자수 증가 등 요인을 고려하면 450억원 매출은 상당한 액수다.

그러나 아반디아가 심혈관계 부작용 이슈에 휘말리면서 TZD의 시대는 막을 내렸고 이후 시장에 새로 출현한 DPP-4억제제가 왕위를 물려 받았다.

이같은 상황에서 반전의 기미가 생겼다. 미국 FDA가 최근 아반디아의 안전성을 재검토, 사용제한 철회를 권고한 것이다.

물론 DPP-4억제제를 TZD가 꺾기는 어렵다. 국내의 경우 아직 미국 조치후 별다른 움직임이 없다. 하지만 TZD는 인슐린 저항성이라는 장점 때문에 사실상의 퇴출 이후에도 적잖은 처방이 이뤄졌던 약제며 일부 전문의들의 신뢰를 받아 왔다.

데일리팜이 얼마전 개최된 아시아당뇨병학회(AASD)에서 만난 2명의 국내·외 석학의 입을 통해 TZD의 활용도를 조명해 보았다.

윤건호 교수

TZD와 심혈관 부작용

미국에서 사용제한 조치가 철회됐다. 그렇다 하더라도 아직 많은 의사들과 환자들의 머릿속에 TZD의 심혈관계 부작용은 남아 있다.

하지만 이는 전혀 검증된 바 없다. 되레 TZD가 심혈관계 위험성에 있어, 이점이 있다는 연구결과도 있다.

아론슨 박사는 "총 5238명의 당뇨병환자들이 참여한 'PROactive'라는 연구를 보면 TZD인 액토스(피오글리타존)는 심근경색 경험이 있었던 환자들에게서 심장 관련 복합결과변수를 위약군 대비 19%, 심근경색 위험을 28%까지 유의하게 감소시켰다"고 말했다.

이어 "물론 이는 연구의 2차 목표였지만 충분히 의미는 있다. 개인적으로 TZD계열이 아무런 문제가 없다고 생각한다"고 강조했다.

아반디아가 퇴출 논의까지 이뤄지게 된 원인이 일종의 남용 때문이라는 분석도 있다.

윤건호 교수는 "우리는 TZD를 잘 모르면서 너무 막 써왔다"며 "만성 염증이 좋아지고 혈관이 좋아진다는 등의 장점만 강조해서 심장 질환이 있었던 환자에게도 막 투약한 것"이라고 밝혔다.

다만 어떤 약이나 그렇듯, 주의점은 여전히 남아 있다.

윤 교수는 "사용 제한이 풀렸지만 골다공증이 있는 사람에게 쓰면 골절이 더 많이 생긴다는 점을 확인했다"며 "TZD란 약물의 사용 가치에 대해 아직 30% 정도 밖에 모른다고 생각한다. 많은 연구가 필요하다"고 설명했다.

아론슨 박사는 "나이가 많고 빈혈이 생기는지도 살펴봐야 한다"며 "심혈관 리스크에 대한 주의는 어떤 약제든 필요하다. 체중증가, 부종에 대한 우려도 있지만 이는 신중히 사용하면 해결 가능하다고 본다"고 피력했다.

TZD의 활용 가치

그렇다면 현 상황에서의 TZD는 어떤 컨디션의 환자에, 혹은 어떤 약제들과 벼용하는 것이 맞을까?

아론슨 박사는 젊은 당뇨병 환자에 있어 TZD는 좋은 옵션이라는 주장이다.

"인슐린 저항성과 함께 강력한 혈당관리 효과는 TZD의 특장점이다. 다양한 약제가 존재하기 때문에 이제는 TZD의 타겟을 찾아야 하는데, 체중에 대한 우려가 적고 젊은 환자에게 최적의 약이 될 수 있다고 본다."

현재 가장 많이 처방되고 있는 DPP-4억제제, 1차 약제의 대표겪이 메트포민과의 병용도 좋은 시너지를 낼 수 있을 것이라는 설명이다.

윤건호 교수는 "모든 데이터를 살펴보면 DPP-4 억제제, 메트포민과 가장 좋은 콤비네이션은 TZD"라며 "보통 TZD, DPP-4 억제제, 메트포민 병용요법 시 당화혈색소가 2.5~3.5%까지 떨어질 것"이라고 예측했다.

또한 "때문에 이 셋의 조합은 가장 강력한 콤비네이션"이라며 "위 선택지들이 다 안 된다면 함께 투여하는 삼제 병용요법으로 비저혈당 치료를 고려할 수 있다"고 판단했다.