건보 무자격자 진료비 삭감…내년 하반기 적용 추진

• 정부 "요양기관 직접 징수"...현지조사 거부 시 제재 강화도

앞으로 환자를 진료하거나 처방약을 조제할 때 건강보험 자격여부를 확인하지 않으면 낭패를 볼 수 있다.

정부가 내년 하반기부터는 해당 진료비(약제비)를 삭감하기로 방침을 정했기 때문이다.

또 건강보험 현지조사를 거부한 요양기관에 대한 제재조치도 대폭 강화하기로 했다.

복지부는 이 같은 내용의 '복지사업 부정수급 제도개선 종합대책'을 관련부처와 함께 수립해 26일 국가정책조정회의에 보고했다. 이를 통해 부정수급 등 재정누수 방지를 위한 제도개선에 박차를 가한다는 게 복지부의 설명이다.

주요내용을 보면, 먼저 건강보험 무자격자 등의 진료비는 환자가 100% 본인부담하도록 해 무자격자 서비스 이용을 사전 차단하기로 했다.

현재는 건강보험을 적용한 다음 나중에 본인에게 환수 조치하지만 앞으로는 요양기관 이용시 본인이 진료비를 전액 납부해야 한다는 것. 단 생계형 체납자 등에 대해서는 보호대책을 마련하기로 했다.

논란은 요양기관이 건강보험 자격여부를 반드시 확인해야 한다는 데서 발생할 수 있다.

복지부 복지정책과 방영식 사무관은 "내년 하반기부터는 요양기관이 무자격자에게 직접 진료비를 징수하지 않고 심평원에 급여 청구하면 삭감할 예정"이라고 말했다.

이를 위해 심평원과 건강보험공단에 이중으로 자격여부를 확인할 수 있는 시스템을 구축할 예정이라고 방 사무관은 설명했다.

현재는 심평원이 급여청구 내역의 적정성만 심사하는 데 이 때부터는 해당 환자의 자격여부도 함께 점검할 수 있는 체계를 마련한다는 것.

결국 요양기관이 진료단계에서 건강보험 자격여부를 반드시 확인해야 한다는 이야기여서 의료계 등의 반발이 예상된다.

건강보험 현지조사를 거부한 요양기관에 대해서도 제재를 강화하기로 했다. 현재 최대 1년 이내인 업무정지 기간을 2년으로 확대하고, 업무정지를 과징금으로 대체했다가 장기간 미납한 경우 다시 업무정지로 환원하는 내용이다.

방 사무관은 "제재강화는 법령개정이 수반되는 사안이어서 적용시기는 예측하기 어렵다"고 말했다.

이밖에 고용노동부는 산재보험 신청 시 CT, MRI 등 검사결과를 제출하도록 하고 상급종합병원과 직영병원을 통한 전문장해진단제도를 도입하는 등 진단절차도 개선하기로 했다.