'허위청구'와 '부당청구'의 법률적 차이

• 박태신(심사평가원 촉탁변호사)

요양기관을 운영하는 의사나 약사 등 의약계 종사자들은 의료법과 약사법, 국민건강보험법령 등에 따라 국민에게 의료서비스를 제공하고 그에 대한 대가를 지급받는 과정에서 때로 법령 위반사실이 적발되어 행정처분을 받게 되는 경우가 있습니다.

그런데 그 위반행위에 따른 월평균 부당금액, 부당비율 등이 동일한데도 불구하고 때로는 요양기관업무정지처분, 부당이득환수처분만 받는가 하면, 각 행정처분에 더해 위반사실공표, 면허자격정지처분까지 받게 되는 경우가 있습니다.

이렇게 처분을 받게 되는 의료인 등의 입장에서는 행정처분이 행정청의 자의에 따라 이루어지는 것이 아닌가 하는 의문이 들 수 있습니다.

이하에서는 월평균 부당금액과 부당비율 등이 같은 데도 처분이 달라지게 되는 이유를 간략히 설명드리고자 합니다.

한편, 여러 개의 처분이 중첩되는 것은 이중처벌금지원칙에 위배되는 것이 아닌가 하는 의문이 있을 수 있으나 행정처분은 형사 상 처벌이 아니고, 각 처분의 목적·요건·효과·보호법익 등이 다르므로 이중처벌금지원칙에 위배된다고 볼 수 없습니다(헌재 1994. 06. 30, 92헌바38 결정. 헌재 2003. 07. 24, 2001헌가25 결정, 헌재 2008. 07. 31, 2007헌바85 결정, 대법원 2007. 11. 30. 선고 2007두10051 판결, 서울행정법원 2008. 6. 24. 선고 2008구합2231 판결 등).

현행 국민건강보험법령 상 의료법에 따른 의료기관 또는 약사법에 따른 약국 등은 모두 당연히 요양기관이 되고(국민건강보험법 제42조), 요양기관은 진찰·검사, 약제의 지급 등의 요양급여를 실시하며(국민건강보험법 제41조), 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여 심사결과에 따라 요양급여비용을 건강보험공단으로부터 지급받게 됩니다(국민건강보험법 제47조).

그런데 위와 같은 요양급여비용을 지급받는 과정에서 요양기관이 사실과 다르게 요양비용을 청구하여 지급받았다가 사후에 적발되어 여러 행정처분을 받는 경우가 있습니다.

예를 들면 요양기관업무정지처분(국민건강보험법 제98조)이나 이에 갈음한 과징금부과처분(국민건강보험법 제99조), 위반사실공표(국민건강보험법 제100조, 위반사실공표에 대해서는 현재 처분성이 다투어지기는 하나 하급심 법원은 처분성을 인정하고 있습니다), 부당이득환수처분(국민건강보험법 제57조), 의사면허자격정지처분(의료법 제66조제1항제7호) 등이 사실과 다른 내용으로 요양급여비용을 지급받은 경우 받을 가능성이 있는 행정처분 등입니다.

그러나 위 각 행정처분이 사실과 다른 내용으로 요양급여비용을 청구해 지급받았다고 하여 언제나 가능한 것은 아닙니다.

위 각 행정처분의 근거규정에서 정하고 있는 요건을 살펴보면 요양기관업무정지처분이나 이에 갈음한 과징금부과처분, 부당이득환수처분의 경우 "속임수나 그 밖의 부당한 방법으로" 요양급여비용을 부담하게 하거나 받았을 것을 요건으로 하고 있습니다.

위반사실공표의 경우 "관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여" 업무정지처분이나 과징금부과처분을 받고 그 거짓청구금액이 1500만 원 이상이거나 거짓청구비율이 20%일 것을, 의사면허자격정지처분의 경우 "관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때"를 각 요건으로 규정하고 있습니다.

얼핏 보면 같은 내용을 규정하고 있는 것으로 보이기도 하나, 자세히 따져보면 요양기관업무정지처분, 과징금부과처분, 부당이득환수처분 등의 경우에는 "속임수 그 밖의 부당한 방법"을, 위반사실공표나 의사면허자격정지처분 등의 경우 "관련 서류를 위조․변조하거나 속임수 등 부정한 방법"을 규정하고 있어 요양기관업무정지처분 등의 경우보다는 의사면허자격정지처분 등에 대해 그 사실과 다르게 청구한 방법에 대해 위법성의 정도가 심할 것을 규정하고 있습니다.

행정실무 상으로는 위 각 규정의 요건을 구분하여 전자를 '부당청구', 후자를 '허위청구'로 보고 이를 달리 적용하고 있는데 '부당청구'를 좀 더 넓은 개념으로 보고 위 '부당청구' 중 위법성의 정도가 큰 부당청구를 '허위청구'로 보고 있습니다.

그리고 '부당청구' 중 '허위청구'를 제외한 '협의의 부당청구'와 '허위청구'를 구별하기 위한 기준으로 '진료 등의 역사적 사실의 존부'를 판단하여 진료 등의 역사적 사실이 아예 없음에도 진료 등을 한 것처럼 요양급여비용을 청구한 경우에는 '허위청구'로, 진료 등의 역사적 사실은 있으나 다만 다른 내용의 진료 등을 한 것처럼 요양급여비용을 청구한 경우에는 '협의의 부당청구'로 보는 것입니다.

예를 들면, 요양기관에서 진료를 받은 사실이 없는데도 친·인척이나 지인 등의 인적사항을 무단으로 이용하여 진료를 받은 것처럼 요양급여비용을 청구하거나 환자가 하루 내원하여 진료를 받았는데도 3일 간 내원하여 진료를 받은 것처럼 요양급여비용을 청구한 경우 내원하지 않은 2일은 진료행위라는 역사적 사실이 존재하지 않으므로 '허위청구'에 해당할 것입니다.

반면, 환자가 진료를 받기는 하였으나 해당 진료내용이 A라는 진료행위인데 그보다 수가가 높은 B라는 진료행위를 한 것처럼 요양급여비용을 청구한 경우에는 진료행위라는 역사적 사실은 존재하므로 '협의의 부당청구'에 해당할 것입니다.

부당금액이 모두 '허위청구'에 해당할 경우에는 자격정지처분, 요양기관업무정지처분이나 이에 갈음한 과징금부과처분, 부당이득환수처분, 위반사실공표 등을 받게 되고 '협의의 부당청구'에 해당할 경우에는 위 각 처분 중 자격정지처분과 위반사실공표는 제외됩니다.

그리고 '광의의 부당청구' 중 일부가 '허위청구'인 경우에는 '허위청구'에 관련된 금액만을 따라 추출하여 월평균 허위청구금액 및 허위청구비율을 산정하여 처분기준을 충족할 경우 그에 따른 면허자격정지처분과 위반사실공표가 이루어집니다.

'광의의 부당청구'에 관련된 부당금액 전체를 기준으로 월평균 부당금액 및 부당비율을 산정하여 요양기관업무정지처분이나 이에 갈음한 과징금부과처분, 부당이득환수처분을 하게 됩니다(즉, 요양기관업무정지처분이나 이에 갈음한 과징금부과처분, 부당이득환수처분의 요건은 '광의의 부당청구'이고, 면허자격정지처분, 위반사실공표의 요건은 '허위청구'가 됩니다).

이는 일견 복잡해 보일 수는 있지만 위법성의 정도가 더 큰 '허위청구'의 경우에만 자격과 관련한 처분 및 위반사실공표를 한다는 점에서 위반행위의 위법성의 정도를 고려한 합리적인 행정이라고 할 수 있겠습니다.