리베이트 제공 금액 1억 이상이면 1년간 급여 정지

• 복지부, 하위법령 개정안 보고...레블리미드 등 급여결정

오는 7월부터 1억원 이상 리베이트를 제공했다가 적발된 약제는 1년간 급여를 정지한다. 사실상 퇴출된다는 의미다.

또 다발성골수종치료제 레블리미드캡슐과 직·결장암치료제 얼비툭스주에 대한 보험급여가 실시된다.

오는 7월부터 시행되는 75세 이상 어르신 임플란트 본인부담률은 틀니와 동일하게 50%로 정해졌다. 단, 본인부담상한제 적용은 받지 못한다.

복지부는 5일 오후 3차 건강보험정책심의위원회를 열어 이 같이 결정했다.

◆리베이트 적발약제 급여삭제=복지부는 오는 7월 2일부터 시행되는 건강보험법에 따라 하위법령 개정안을 건정심에 보고했다.

주요 내용은 리베이트 제공금액에 비례해 보험급여 정지기간을 차등하고 정지기간 만료 5년 이내에 재위반한 경우 2개월을 가산하다.

또 처분기간이 12개월을 초과하거나 3회 위반 시 요양급여에서 제외한다.

구체적으로는 1회 500만원 미만 경고~1억원 이상 12개월, 2회 500만원 미만 2개월~1억원 이상 급여제외, 3회 급여제외 등이다.

단, 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 환자진료에 차질이 없도록 하기 위해 보험급여를 적용하되, 해당약제의 요양급여비용 총액에 15~40%의 과징금을 부과하도록 했다.

◆위험분담 적용약제=전이성 직·결장암치료제인 얼비툭스주와 다발성골수종치료제인 레블리미드캡슐에 대한 보험급여를 결정했다.

얼비툭스주를 투약받을 예상환자 수는 850~1600명으로 연간 보험재정은 450억~480억원이 소요될 것으로 전망됐다.

또 레블리미드캡슐 예상환자 수는 1170명 내외, 추가 재정은 300억~320억원이 필요한 것으로 추산됐다.

복지부는 월 투약비용 기준 환자부담액이 얼비툭스주는 약 450만원→약 23만원 레블리미드캡슐은 약 600만원→약 30만원으로 줄어들 것이라고 설명했다.

◆2014년 4대 중증질환 보장강화 추진계획=우선 고가항암제, MRI 등 영상검사와 첨단수술 치료재료 등 약 90여개 항목을 새로 급여항목에 등재하거나 급여기준을 확대한다.

특히 첨단수술 및 치료재료 등은 당초 계획보다 보장시기를 앞당겨 시행할 계획이라고 복지부는 설명했다. 이에 따른 연간 보험재정 소요액은 약 5400억원 규모로 추산됐다.

구체적으로는 비급여 부담이 큰 항목(영상검사, 자동봉합기 등), 급여요구가 큰 항목(고가항암제, 심장스텐트 등), 삶의 질 향상 효과가 큰 항목(유방재건술, 인공성대 삽입술 등) 등이 해당된다.

특히 비용효과성은 미흡하지만 급여요구가 큰 항목에 대해서는 본인부담률을 50~80%로 높여 건강보험에서 관리하는 선별급여제를 적용해 비급여를 해소하기로 했다.

◆선택진료비 등 비급여 제도개선 방향=올해 하반기부터 선택진료 환자부담이 35%로 축소되고 2017년까지는 현행 방식의 비급여 선택진료는 폐지한다.

또 4인실까지 건강보험을 적용하고 일반병상 비율을 지속적으로 확대한다.

간병은 올해 33개 병원 시범사업 후 단계적으로 확대해 내년부터 단계적으로 건강보험을 적용할 계획이다.

대형병원 쏠림심화 등 부작용에 대해서는 전달체계를 개선하고 지방·중소병원 이용부담 상대적 완화 등 보완책을 마련하기로 했다. 건강보험 적용방식 등 세부계획은 추후 건정심 논의를 통해 확정한다.

◆상대가치운영기획단 구성=진료과 간 불균형 해소 및 가산제도 정비 등을 위해 건정심 산하에 상대가치 운영기획단을 구성해 세부내용을 검토하기로 했다.

기획단은 의약공급자단체 6인, 가입자대표 3인, 공익대표 4인, 심평원과 건보공단 각 1인 등 총 15명으로 구성된다.

◆임플란트 급여화=오는 7월부터 시행예정인 75세 이상 어르신 임플란트 급여화와 관련, 본인부담률은 틀니와 동일하게 50%로 결정했다. 단, 본인부담상한제 적용대상은 아니다.

또 이외 보험적용 개수, 보험이 적용되는 치아부위 등 세부적인 사항은 국민참여위원회 개최 등 사회적 논의를 거쳐 오는 5월까지 결정하기로 했다.

급여는 당초 계획대로 7월부터 시행한다.