리베이트 제공금액 1억 넘는 약제 1년간 급여 정지

• 퇴방약 등은 과징금 대체…부대합의 미이행시 직권인하

[복지부, 건강보험법령 개정안 입법예고]

리베이트 제공금액이 1억원이 넘는 약제는 1년간 건강보험 급여가 정지된다. 해당 약제가 5년 내 재적발돼 마찬가지로 부당금액이 1억원이 넘거나 가중처분 기간만료 후 5년 내 또 적발되면 급여대상에서 제외된다.

단, 퇴장방지의약품, 희귀질환의약품 등은 급여정지 기간에 비례해 과징금으로 대체된다.

또 식약처와 심평원이 연계해 허가와 급여 평가가 동시에 진행된 의약품은 요양급여결정 신청 때 허가증 대신 안전성·유효성 검토결과서를 우선 첨부할 수 있게 된다.

이럴 경우 급여등재에 소요되는 기간이 총 90일 가량 단축될 것으로 기대를 모으고 있다.

아울러 약가협상 과정에서 합의한 이행조건을 이행하지 않은 약제는 복지부장관이 직권으로 급여대상여부와 상한금액 등의 '페널티'를 부여한다.

복지부는 이 같은 내용의 건강보험법시행령, 건강보험법시행규칙, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정안을 25일부터 오는 5월24일까지 60일간 입법예고한다고 밝혔다.

◆건보법시행령 개정안 내용=리베이트 관련 약제의 건강보험 요양급여 적용 정지와 적용제외, 과징금 처분 등의 기준과 절차가 새로 마련된다.

먼저 리베이트 관련 약제는 1년 범위에서 리베이트 금액에 비례해 요양급여 적용을 정지한다. 만약 정지기간 만료 5년 이내에 다시 정지대상이 되면 산출된 정지기간에 2개월을 가중 처분한다.

또 정지기간 만료 5년 이내에 재위반해 산출한 가중처분기간이 12개월이 넘거나 가중처분 받은 약제가 5년 이내에 또다시 리베이트로 적발(3회째)되면 요양급여 대상에서 제외한다.

다만 국민건강에 심각한 위험을 초래할 것이 예상되는 퇴장방지의약품, 희귀의약품 등은 급여정지 기간에 비례해 과징금으로 대체할 수 있다. 이 경우 과장금은 요양급여총액의 100분의 40을 넘을 수 없다.

이와 함께 75세 이상 노인의 치과임플란트에 건강보험을 적용한다. 본인부담률은 50%다. 대신 비용이 고가이고 부분틀니를 선택할 수 있는 점을 고려해 본인부담상한제는 적용하지 않는다.

차상위 본인부담경감대상자는 본인부담율 20%(희귀난치 및 중증질환자)~30%(만성질환자)로 정했다.

또 건강보험분쟁조정위원회 사무국 설치를 위해 분쟁조정위원회 위원장의 임명절차 등 사무국 설치에 필요한 사항이 새로 마련된다. 위원장은 복지부장관의 제청으로 대통령이 임명하고 사무국장은 4급이상 또는 고위공무원단 일반직 공무원을 임명한다.

◆요양급여기준규칙 개정안 내용=허가와 급여 평가가 동시에 진행된 약제는 요양급여 결정 신청시 허가증(신고서) 대신 식약처의 안전성·유효성 검토결과서를 우선 첨부할 수 있도록 했다.

현재 식약처와 심평원은 골관절염치료제, 다발성 경화증치료제, 당뇨병치료제 등 3개 품목을 대상으로 시범사업을 진행 중인 데 향후 관련 기관과 협의를 거쳐 품목군을 확정할 예정이라고 복지부는 설명했다.

이에 따른 신약 등재기간 단축 효과는 총 60~90일로 예상됐다.

제약사가 건강보험공단과 약가 등을 협상하면서 정한 이행조건을 이행하지 않은 경우 해당약제의 요양급여대상여부와 상한금액을 복지부장관이 직권 조정할 수 있는 근거도 마련된다.

이런 이행조건 합의는 공단 이사장과 약제 제조업자가 체결한 계약서에 규정돼 있다.

또 건강보험 급여 사후관리의 효율성을 제고하고 '급여제한여부조회제도'를 활성화하기 위해 요양기관이 환자가 사고부상, 교통사고 등으로 내원 시 건강보험 적용여부 확인을 위해 공단에 제출하는 '급여제한여부조회서' 서식을 개정해 내원방법, 발생장소, 발생원인 등의 내용을 추가하도록 했다.