급여기준 외 행위·치료재료 정액형 '선별급여' 신설

• 복지부, 관련 고시개정...세부 평가요소도 마련

건강보험공단 부담금을 정액으로 정하고 나머지 금액을 환자가 부담하는 이른바 '급여기준 외 선별급여'가 신설됐다.

또 선별급여 대상을 평가할 세부 평가요소도 새로 마련됐다.

복지부는 '요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률 결정 등에 관한 기준'을 이 같이 개정하고 7일부터 시행에 들어갔다.

개정내용을 보면, 선별급여 목록 별표1의 기재서식에 '비고'란이 신설되고, '본인부담률'은 '본인부담률(액)'으로 변경됐다.

'비고'란에는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 본인부담률을 달리 정한 경우는 '기준'으로 표시한다. 세부사항은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 참고하도록 했다.

또 '본인부담률(액)'에는 요양급여비용의 100분의 80인 경우는 '80', 100분의 50은 '50'으로 표시한다.

여기다 요양급여비용 중 복지부장관이 정액으로 정하는 공단 부담금 이외의 금액을 본인이 부담하는 경우는 '요양급여비용-공단부담금' 등으로 기재한다.

이른바 '급여기준 외 선별급여'를 신설해 정액형으로 운영하는 것인데, 금액은 공단 부담금을 뺀 나머지 환자 부담금을 표기한다.

이와 함께 선별급여 평가항목인 임상적 유용성, 비용효과성, 보험급여에 대한 사회적 요구 3개 유형의 세부 평가요소도 새로 마련했다.

임상적 유용성 항목에서는 진료결과 개선정도, 진료과정상의 개선정도, 환자측면의 개선정도, 보편적 가이드라인 등재 여부 및 권고수준, 의료의 질 관리 필요여부 등을 세부 평가한다.

보험급여에 대한 사회적 요구 세부 평가요소로는 대상질환의 유병률 또는 (예상) 사용빈도 및 대체가능 정도, 취약계층 이용 여부, 질병부담, 생존 및 후유장애 발생과의 직접적 관련 정도, 시급을 다투는 응급상황과 관련 정도, 타 질병 및 사회에 미치는 영향의 정도 등을 판단하도록 했다.