물은 단 한 통…아껴 마실까? 더 많이 요구할까?

• 목표관리제 "한정된 재원의 해법" vs "공급자 옥죄기"

|쉰 아홉번째 마당｜ 보험급여 수가 목표관리제

독자 여러분 안녕하세요. '뉴스따라잡기'가 찾아왔습니다. 날이 더워 실내외 온도 차가 뚜렷해지고 있습니다. 목덜미에 땀이 배어나는 여름이 됐네요.

냉장고 문도 쉴새 없이 열리고 닫힙니다. 요즘 들어 찬 물 많이 드시죠? 이 물과 컵에 오늘의 화두를 비유해 보려 합니다. 자, 시작할게요.

여러분 앞에 컵과 물 한통이 있습니다. 사람은 여럿이라 조금씩 사이좋게 나눠 마셨습니다.

그런데 이 물이, 마실 수록 더 손이 갑니다. 나눠 마시다보니, 목이 더 마릅니다. 물통의 물은 서서히 줄어듭니다. 시간이 지나고 나니, 또 다시 목이 탑니다. 물을 사오려면 시간이 걸립니다. 오랜 기다림 끝에 드디어 물 한통이 도착했습니다.

자, 이제 선택해야 합니다. 물은 한정돼 있으니, 그동안 마셨던 물의 양에 비춰 각자의 물을 확보해놓고 아껴 마시느냐, 하던대로 하느냐죠.

아… 물은 얼마 없고, 목은 마르고….

물론 물의 양을 마음대로 늘릴 수만 있다면 얼마나 좋을까요. 하지만 당장 해결할 수 있는 문제는 아닙니다.

목표관리제도는 이런 원초적인 고민으로부터 시작됐습니다.

여러분, 최근 요양기관 유형별 수가협상이 끝난 것, 보도를 통해 많이 접하셨지요? 치과와 한방을 제외한 나머지 유형은 보험자인 건강보험공단과 계약에 성공해 내년도 수가인상률을 확보한 상태입니다.

이번 수가협상에서 건보공단이 종별(유형별) 협상 대표단들에게 공통적으로 제시해 큰 관심을 모았던 제도가 이 목표관리제입니다.

이 제도는 직관적으로 이해하기 쉽지만, 그만큼 오해도 많이 품고 있답니다. 자, 제도를 한 번 해부해 볼게요.

우선 학자들이나 건보공단에서 말하는 목표관리제의 의미는 계약자 쌍방이 함께 '추후 얼마만큼의 요양급여비가 지급될 것'이라는 예상 목표치를 설정하고, 그 성과에 따라 보험자가 공급자에게 보상하는 지불방식입니다. 재정을 함께 관리하자는 취지지요.

수가계약에 이 제도를 접목을 해보겠습니다.

건보공단이 공급자 유형별 협상단과 각각 협의 해 1년치 급여비에 대한 가이드라인을 설정하고, 계약 만료 시점(다음 해 5월 수가협상)에 가서 이를 초과했는지, 적정하게 사용했는지 등을 따져서 차기 계약에 반영하는 것입니다.

사실 이 제도는 전국민 건강보험이 시작된 지 얼마 안돼, 재정파탄 사태가 난 후 학자들에 의해 끊임 없이 제기됐던 것입니다. 새로울 것 없는 제도지요.

많은 학자들은 기형적으로 늘어나는 약품비 증가를 억제하기 위해 급여의약품 매출액 목표관리제를 시행하면서, 행위량을 줄이기 위해 요양기관에는 총액계약제를 접목시켜야 한다고 제안했어요.

곁다리로 총액계약제에 대해 한 번 짚고 가볼까요? 이 제도는 한 때 수가협상에서 부대조건으로 제기된 적도 있었던 제도지요. 그 때 보험자와 공급자의 갈등은 '하늘을 찌를 정도'라고 말해도 크게 과장은 아니었어요.

노인인구는 증가하고, 평생 또는 장기치료가 필요한 만성질환자도 늘어나는 마당에 급여 진료비를 통제한다는 것은 요양기관 입장에선 차라리 '공포'였지요.

많은 의약사 독자들은 이번 수가협상 보도를 접하시면서 제안된 목표관리제가 이름만 다른 총액계약제라고 반발하시기도 했습니다.

수가협상에 접목할 목표관리제 기전(건보공단 환산지수 연구, 2013, 신현웅 박사).

두 제도는 궁극의 목표가 재정절감이라는 점에서 같지만 시행에 있어서는 색깔이 조금 다릅니다.

둘다 동의 하에 행위에 캡(Cap)을 씌우는 것이 공통점이라면 총액계약제는 경직된 방식의 '하드 캡(Hard Cap)'이고 목표관리제는 양자가 참여하는 '소프트 캡(Soft Cap)'이라 할 수 있어요.

목표관리제는 말 그대로 목표를 달성한 성과분을 반영하거나, 전염병 등 예상치 못한 위급상황, 천재지변 등에 말미암은 행위량 변동 같은 돌발상황에 유연하게 대처하면서 건보재정을 관리할 수 있다는 점이 장점으로 꼽히고 있죠.

유형별 수가협상 때마다 보험자인 건보공단과 공급자를 대표하는 의약단체들은 진료량을 고려한 산출 기전이 없는 상태에서 예측성이 떨어져 갈등을 겪어왔지요.

상호불신은 말할 것도 없고, 결국에 가서는 제로섬 게임에 매몰돼 협상이 끝나면 가입자단체들과 시민사회단체들의 비판을 피할 수 없었습니다.

건보공단은 재정도 절감해야 하고, 공급자와 합의도 해야 하는 지불자 입장에서 최근 5년치의 급여비 지출 규모를 분석한 자료를 토대로 공급자와 합의 하에 목표치를 설정하는 것이 바람직하다고 보고 있죠. 예민한 사안인 만큼 제도를 적용하기에는 아직 시간이 필요한가 봅니다. 이번에도 공단은 의약단체 모두가 동의해야 적용하겠다고 했고, 의료계의 반대로 결국 반영되지 못했거든요.

쌍방 합의가 중요하고, 양쪽 모두 신뢰할 수 있는 데이터가 전제돼야 하는 만큼 결국은 문제인식을 같이 할 수 있는 노력이 필요하다는 얘기입니다.

목은 타지만 마실 수 있는 물은 한정돼 있는 지금, 고민은 우리 모두의 몫이겠죠?