제네릭 약가결정·유통가격조사 욕심내는 공단

• 국회에 '급여결정 구조 개선방안' 제시

건강보험공단이 약제관련 업무 대부분을 심사평가원이 수행하고 있어서 약제비 적정관리에 한계가 있다고 주장하고 나섰다.

약제 경제성평가 뿐 아니라 약제관련 전문평가위원회, 제네릭 약가결정, 의약품 유통가격조사까지 모두 보험재정과 연계해 직접 관리하는 게 적정하다는 주장도 내놨다.

건보공단은 최근 국회에 제출한 '급여결정 구조 현황 및 문제점, 개선방안'을 통해 이 같이 밝혔다.

20일 관련 자료를 보면, 우선 건강보험법은 건보공단을 건강보험의 보험자로 규정하고 보험급여 관리 등 업무를 관장하도록 정하고 있지만, 실제 급여관리 영역과 기능은 매우 제한적이라고 건보공단은 주장했다.

환산지수, 신약 약가협상과 급여사후관리의 일부 영역만 담당하고 있는 데, 이는 의료비 지출증가 관리영역의 20% 수준에 불과하다고 지적하기도 했다.

구체적으로는 '행위 총진료비의 2004~2009년 증가율 10.8%였다. 같은 기간 환산지수 증가율은 2.2%(빈도 6.6%, 상대가치점수 2%)로 진료비 증가율 기여도의 20.4%를 차지한다'고 설명했다.

건보공단은 이처럼 심사기구인 심평원이 급여등재 및 가격결정의 주된 역할을 수행하고, 정부가 최종 심의·의결하는 구조로 운영돼 재정책임 주체가 모호하다고 주장했다.

그러면서 매년 급증하는 의료비 지출에 맞춰 효과적인 급여관리의 중요성이 날로 증가하는 상황을 감안하면 신속히 해결해야 한 과제라며 제도개선 필요성을 강조했다.

건보공단은 개선방안으로는 국민의 요구와 부담능력, 보험재정 상황, 급여의 경제성·적정성 등을 종합적으로 고려해 보험자의 역할이 충실히 작동될 수 있도록 급여결정 단계부터 구조를 손질해야 한다고 주장했다.

또 급여등재 여부와 가격결정 등과 관련된 전문평가위원회를 보험자가 운영하도록 개선하고, 합리적인 의사결정을 위해 위원회를 전문가 중심으로 구성해야 한다고 제안했다.

의료행위·한방·질병군, 치료재료, 인체조직, 약제별 개선방안도 내놨다.

건보공단은 의료행위와 한방, 질병군은 기등재항목의 상대가치 점수를 모니터링하고, 의료행위 변화 등 점수 조정요인이 발생한 경우 즉각 반영할 수 있는 시스템을 마련해야 한다고 주장했다.

또 유효성 재평가 필요 항목을 발굴, 보건의료연구원과 연계해 안전성·유효성을 검토하고, 근거가 부족한 행위 등은 급여퇴출 하거나 상대가치점수에 반영해 조정할 필요가 있다고 밝혔다.

치료재료는 신약과 같이 보험자가 협상을 통해 가격을 결정하고, 등재 이후에도 사용량 가격 연동제 등을 통해 사후관리하는 체계를 도입해야 한다고 주장했다.

약제는 가격관련 사항인 경제성평가를 건보공단의 약가협상 절차로 귀속시켜 관리해야 한다고 주장했다. 가령 프랑스의 경우 별도 투명위원회(CT)를 두고 있는 데, CT는 의약품의 임상적 가치(유용성)만 판단하고 비용과 급여여부는 보험자가 결정한다고 설명하기도 했다.

건보공단은 여기다 제네릭 의약품 가격결정도 신약과 마찬가지로 보험자가 관리해 지출관리의 일관성과 합리성을 도모할 필요가 있다고 주장했다.

또 의약품 유통·가격 청구 관련 현장방문과 서류조사도 보험자가 전국 조직과 인력을 활용해 수행하는 게 타당하다고 제시했다.

이 밖에 인체조직도 치료재료와 같이 보험자가 가격을 산정할 수 있도록 개선해야 한다고 주장했다.

한편 건보공단의 이번 개선안은 건강보험 쇄신보고서 발간 이후 수년 째 반복적으로 제기해온 주장들이다.