"심사 방관해 재정 누수시킨 심평원 심판자로 변질"

• 김진현, 법률포럼서 비판…현두륜 "분리·견제 강화 필요"

요양기관 보험급여 심사·평가의 중립성을 지키기 위해 지급과 분리한 지 14년이 지났지만, 심사평가원이 심사 역할을 제대로 하지 못해 재정누수를 더 부추기고 있다는 비판이 제기됐다.

심사하는 전문기관이 마치 심판자처럼 변질된 권한을 갖고 있으니, 이제 보험자에게 권한을 돌려주고 제자리를 찾아야 한다는 제언도 나왔다.

건보공단이 주장하는 심사청구·지급체계 개편의 핵심 골자와 일맥상통하는 내용으로, 건보공단의 심평원 청구·심사권 이관 논리의 뼈대를 구성하는 근거가 된다.

반대로 청구단계부터 건보공단이 권한을 갖겠다는 것은 아예 공단이 진료비 심사를 하겠다는 의도이고 당초 심평원 탄생 취지에 근본적으로 배치된다는 반박도 있었다.

서울대 김진현 교수와 현두륜 변호사는 오늘(4일) 오후 4시 건보공단과 대한변호사협회가 공동으로 주최한 '진료비 청구·지급체계의 법률적 문제점 및 해결방안' 법률포럼에서 양 기관의 역할 이관 등을 놓고 상호 대립된 의견을 제시했다.

김진현 교수.

먼저 발제에 나선 김 교수는 심사기구를 분리해 얻은 장점으로 공정·전문심사와 평가, 의료의 질 개선 주도, 진료 적정성과 비용효과성 평가, 보험자(공단)와 공급자 간 상호 견제, 직접청구·심사·공단 인계과정 편리 등을 꼽았다.

그러나 진료의 적정성과 보험재정 보호효과에 대한 검증이 되지 않고, 보험자 재정 통재 한계, 공급자 영향력 강화, 포괄수가제나 총액제 등 전환할 때 심사업무 감소 등 단점도 동시에 발생한다.

김 교수는 "현재 건보 진료비 청구와 지급이 분리돼 공단이 요양기관에 진료비를 지급한 뒤, 부당지급액을 환수하는 역순서가 됐다"며 "수급자격과 진료 사실에 관계 없이 급여기준에만 맞게만 청구하면 심사·지급되는 구조적 문제가 있어 재정누수가 가중된다"고 지적했다.

특히 김 교수는 심평원의 심사 역할 방치를 지적했다.

이중청구 사실을 심평원이 확인하고도 현재까지 부정수급액 환수를 위해 아무런 조치도 취하지 않는 데다가, 심지어 자동차보험도 진료비 위탁심사 후에도 이중청구를 방치하고 있다는 것이다.

그는 "공단에 자보 청구내역을 통보하지 않고 정보를 독점한 상태에서 부당청구를 확인하지 않고 있다"며 "심사 기능은 세계적 수준이지만 재정관리 1차 관문으로서 관리에 소극적이어서 마치 심판자같다"고 지적했다.

따라서 공단과 심평원 각각 고유기능을 찾아 '교통정리'를 해야 한다는 것이 김 교수의 제안이다.

김 교수는 "공단은 의료급여와 산재보험 자보, 국가보훈 진료비를 총괄 관리해 지출관리를 극대화시켜야 한다"며 "사회보험 진료비는 모두 건강보험으로 청구하고 추후 보험자가 정산하는 방식, 각 보험의 심사는 심평원이 총괄하는 방식의 전환이 필요하다"고 강조했다.

이를 위해 진료비는 공단으로 청구하거나 심평원에 동시청구 하고, 청구시점부터 사전관리 시스템을 구축, 사전·사후관리를 연계해 비급여를 포함한 전체 진료비를 청구하도록 만들어, 소비자 보호와 적정심사를 유도해야 한다는 것이 김 교수의 제언이다.

김 교수는 이와 함께 IC카드 도입으로 증 대여, 무자격자 진료 방지 등 별도 기전을 덧붙여 재정누수를 방지하는 방안과 공단 현지조사 권한 위탁안도 덧붙였다.

현두륜 변호사.

이에 대해 현두륜 변호사는 '기능통합 찬성론'이라고 규정하고 반박 논리를 펼쳤다.

현 변호사는 "부정수급과 부당청구 문제가 사전관리를 통해 해결될 수 있다는 기능통합 찬성론을 선뜻 동의하기 어렵다"며 "청구단계부터 막겠다는 것은 아예 건보공단이 진료비 심사를 하겠다는 의도"라고 비판했다.

또 자격사칭과 증 대여는 사후관리를 통해서만 가능한 것인 데, 이 것이 선제적인 청구관리를 한다고 막을 수 있는 것인 지도 의문이라고 반문했다.

심사·청구와 지급이 이원화 된 태생적 목적을 감안할 때 보험사기를 이유로 진료비 지불을 거절하거나 부당청구 여부 확인을 하겠다며 심사를 지연시킨다면, 그로 인한 요양기관 피해는 막을 길이 없다는 것이다.

그는 현재 심평원이 하고 있는 의료의 질 향상 역할이 제기능을 하지 못하고 단순 비용효과성에 치우칠 우려도 덧붙였다.

권한 기능 통합이 건보공단 근본을 흔들 수 있다는 점에서 각 기관 간 분리와 견제를 강화시키려는 고민과 노력이 더욱 필요하다는 것이 그의 주장이다.

현 변호사는 "부정수급이나 부당청구가 사전관리 단계에서 해결할 수 있는 지, 건보체계 전체를 흔들만큼 시기적절한 수단인지 의문"이라며 "직접 영향을 받는 요양기관의 입장을 반드시 고려하고 의료의 질 등 악영향 부분도 빠뜨리지 말아야 한다"고 강조했다.