메트포민+DPP4 불충분하다면? 이제 인슐린 추가

• 복지부 급여고시 개정...의료계 3제요법 대두 예고

인슐린 란투스

드디어 인슐린과 DPP-4억제 당뇨병치료제의 병용요법에 대한 급여적용이 이뤄졌다.

복지부는 이같은 내용의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 개정안을 행정예고하고, 24일까지 의견을 듣기로 했다. 특별한 이견이 없는 경우 내달 1일부터 시행된다.

고무적인 일이다. 최근 당뇨병 진료 경향은 환자의 상태와 동반 질환 여부, 위험인자 등을 고려해 치료 계획 및 치료제 선택을 개인화하는 방향으로 정착되고 있다.

인슐린과 DPP-4억제제 병용요법은 이같은 상황에서 주요 치료옵션으로 부각돼 왔지만 보험급여 장벽에 오랫동안 가로막혀 왔다.

그동안에는 인슐린 병용이나 3제 요법의 경우 1일 투약비용이 저렴한 경구제 1종의 약값만 전액을 환자가 부담토록 해 왔다. 하지만 TZD와 DPP-4억제제는 인슐린 병용시 급여가 인정되지 않았다.

차봉연 서울성모병원 교수는 "주사제에 대한 거부감도 문제지만 병용 사용시 DPP-4억제제만 비급여였기 때문에 환자들이 약가에 대한 부담을 느껴 왔고 급여 부분 때문에 의사들도 인슐린 추가를 고려하지 않는 경향이 강해졌다"고 말했다.

그러나 단독 약물만으로는 꾸준한 혈당 관리가 어려운 진행성 질환으로 판명되는 경우 환자의 상태에 따라 단독요법에서 2제, 3제의 병행 요법의 고려는 필수적이다.

◆인슐린 3제요법의 대두=이번 고시는 표준요법이라 할 수 있는 메트포민에 DPP-4억제제, 여기에 인슐린을 추가하는 3제 처방에도 급여를 인정한다는 점에서 의미가 크다.

물론 주사제를 꺼리는 한국인의 특성 등이 반영돼 현재 국내 환자들의 당뇨병 관리는 주로 경구용제제 중심으로 이뤄지고 있다.

이에 따라 병용요법에 있어서도 인슐린 처방이 배제되고 있으며 1차치료제인 메트포민과 저혈당 방지에 효과적인 DPP-4억제제의 병용요법이 각광을 받고 있는 상황이다.

문제는 해당 약물의 병용으로도 목표혈당(당화혈색소 수치 7% 이상)에 도달하지 못하는 환자가 존재한다는 점이다. 전문의들은 이같은 경우 인슐린글라진을 추가하는 2제, 3제 요법이 솔루션을 제공할 수 있다는 설명이다.

실제 아시아당뇨병학회(IDF-WPR/AASD)에서는 메트포민과 DPP-4억제제 ' 자누비아(시타글립틴)' 병용으로 조절이 안되는 환자에게 ' 란투스(인슐린글라진)'를 추가했을 때 3개월 후 59%의 환자가 7% 목표혈당에 도달했다는 EASIE extension study 결과가 발표되기도 했다.

차 교수는 "제2형 당뇨병을 극복하기 위해서는 체중 증가를 방지하고 저혈당증을 최소화하면서 혈당을 조절하는 것이 제일 중요한데 메트포민과 DPP-4억제제 병용 환자중 혈당조절이 안 되는 환자가 분명 존재한다"고 설명했다.

아울러 "DPP-4억제제는 식후혈당 조절에 더욱 효과적이며 인슐린글라진은 공복혈당 조절에 탁월하다"며 "때문에 인슐린을 추가한 3제요법은 공복·식후 혈당 관리에 어려움을 겪는 환자들의 목표혈당을 효과적으로 관리하는 이상적인 치료법"이라고 강조했다.