다른 질환치료 중에 삼스카 투약땐 급여비 삭감

• 심평원, 심의사례 공개…복합상병 땐 사용근거 명확해야

한국오츠카제약 삼스카정을 식약처 허가사항에 나온 효능·효과대로 저나트륨혈증 치료에 썼더라도, 다른 여러 질환 치료 중에 발생해 투약하면 보험급여를 지급받을 수 없다.

심사평가원은 진료심사평가위원회에서 최근 이 같은 내용의 급여 인정여부를 심의하고 급여 여부와 불인정 등을 논의했다.

이번 안건은 ▲Agalsidase ß 35mg 주사제(젠자임파브라자임주) 인정여부 ▲저나트륨혈증에 투여한 톨밥탄분무건조분말 경구제(삼스카정) 인정여부 ▲대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부 ▲ 교정치료 중 공간확보를 위해 미맹출인 제3대구치(사랑니) 치아 초기단계에 치아를 제거하는 경우 요양급여대상 여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등이었다.

30일 심의결과를 보면, A병원을 찾은 62세 남성 환자 B씨는 혀 가장자리의 악성 신생물, 얼굴 및 목 림프절 이차성·상세불명 악성신생물, 부적절항이뇨호르몬분비 증후군 등 여러 상병을 갖고 있었다.

여기에 상세불명의 신경학적 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병과 갑상선기능저하증, 당뇨병성 다발신경병증, 순수 고콜레스테롤혈청, 급성 폐성 심장의 언급이 없는 폐색선증 등 여러 질환을 앓고 있는 상태였다.

이에 따라 A병원 측은 B씨에게 삼스카정15mg을 2주 가량 투여했지만 급여 지급을 받지 못하게 됐다.

심사평가위원회는 이 환자가 혀 가장자리의 악성 신생물 상병으로 2011년에 동시 항암화학 방사선치료를 받았던 과거력을 갖고 있고 지난해에도 PET 검사에서 전이소견 판정을 받아 입원했었고, 그 기간 중 갑상선기능저하증 진단을 받아 관련 약제를 복용했다.

항암치료 과정에서 B씨는 저나트륨혈증 상병을 얻어 항이뇨호르몬분비이상증후군 진단까지 받은 것이다.

원래 삼스카는 식약처 허가사항 안에서 심부전·항이뇨호르본분비이상증후군 환자에 임상적으로 유의한 고혈량성 또는 정상혈량성인 저나트륨혈증에 치료하면 급여로 인정받을 수 있다. 다만 항이뇨호르몬분비이상증후군 급여의 경우 다른 원인 질환을 모두 배제한 후 진단받아야만 급여가 허용되는 전제가 있다.

따라서 위원회는 환자 B씨의 질환이 입원 중 사용했던 항암제로 인한 가능성을 배제할 수 없는 상황이어서 급여 지급을 하지 않기로 결정했다.

또 다른 사례도 있다.

C병원은 77세 남성 환자 D씨를 진료하고 삼스카정15mg를 4일치 처방했지만 심평원으로부터 급여 불인정 판정을 받았다. D씨는 저오스몰랄농도 및 저나트륨혈증, 확정된 당뇨병신장병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병과 고혈압, 요로감염, 뇌경색 후유증 등을 앓고 있었다.

위원회가 진료내역을 살펴보니 이 환자는 저나트륨혈증으로 수차례 입퇴원을 반복했고, 내원 2주 전부터 전신쇠약과 경구 섭취불량 등 증상 악화로 입원했었다.

입원 중 고장성 나트륨 투여를 받아 N132로 교정됐고, 수액을 중단했는데 퇴원 당일 오전 검사 시 Na124로 측정돼 삼스카정을 퇴원 약으로 처방받은 것으로 나타났다.

위원회는 D씨 진료내역을 검토한 결과 영양부족이 동반된 저혈량성 상태로 판단하고 여기에 삼스카정 투여를 인정할 수 없다고 결론내렸다.

한편 이번 심의사례는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례(순번173번)에서 조회할 수 있다.