"고지혈증, 그래도 고강도 스타틴이다"

• 충분한 스타틴 용량 사용 후 에제티미브 사용이 적합

피터린 캐나다 심장연구센터 교수

이상지질혈증의 치료는 '스타틴' 이전과 이후로 나뉜다. 이제 스타틴, 특히 고강도 스타틴(리피토, 크레스토)을 빼고 논할 수 없는 질환이 됐다.

그 와중에 변화가 있다. 비스타틴 계열의 쓰임새가 재조명 받기 시작했다. 지난 연말 미국심장협회(AHA)에서 발표, '고지혈증=스타틴'이라는 공식에 맞서 최초로 비스타틴 계열 약제의 유효성을 입증한 'IMPROVE-IT' 연구는 세계 전문의들의 관심을 받았다.

주인공은 MSD의 '바이토린(심바스타틴+에제티미브)'. 이 약은 심바스타틴에 에제티미브를 추가한 복합제로 지긋지긋했던 효능 논란에서 벗어날 수 있게 됐다.

IMPROVE-IT을 지지하는 전문의들은 스타틴에 에제티미브를 추가한 병용요법이 중요한 위치를 차지할 것으로 예상했으며 미국을 비롯 주요 학회 가이드라인의 변화까지 점쳤다.

물론 이견도 있다. 아직까지 '스타틴' 요법을 고집하는 이들 역시 적잖다. 데일리팜이 최근 내한한 피터린 캐나다 심장연구센터 교수를 만나 이상지질혈증 약제 활용방안에 대해 들어 봤다. 그는 고강도 스타틴 단독요법을 여전한 최적 옵션으로 꼽는 의사 중 하나다.

-IMPROVE-IT 연구 결과로 스타틴 위주의 지질 관리에 변화가 올 것으로 보인다. 이 연구를 고려했을때 효과적인 처방패턴은 무엇이라 보는가?

우선 스타틴이 필수적이라는 것은 모든 연구에서 일관되게 나오는 자명한 결과다. 비교 대상이 고강도 스타틴 용법과 일반 스타틴+에제티미브 병용요법이라면 생각해봐야 하는데, 보통은 고강도가 아닌 스타틴 제제에 에제티미브를 같이 병용하게 되면 충분하다라는 것이 통념이었다.

IMPROVE-IT에 참여했던 환자들은 관상동맥 질환을 가지고 있는 중증의 환자들로 이 환자들에게 스타틴과 에제티미브를 함께 사용하게 되면 상당한 임상적 효과가 나타날 것이라고 기대를 모았다.

그러나 심바스타틴 단독요법과 에제티미브 병용요법을 비교했을 때 중증 환자들의 2차 예방에 있어서 생각보다 큰 차이가 나타나지는 않았다.

-방금 언급한 '실질적 차이'가 LDL-C를 의미하는 것인가?

그렇다. LDL-C 수치의 강하 효과가 큰 차이가 없었다는 것이 첫 번째 측면이다. 스타틴과 비스타틴 치료군의 LDL-C 강하 효과는 dl당 15mg 정도에 지나지 않았다.

두 번째는 환자들의 심혈관사건 예방 측면인데, 두 치료군의 차이는 6.4%로, 큰 차이가 아니라고 본다. 더불어, 이 수치가 통계적으로 유의하더라고 하더라고 이 수치를 확인하기 위해 7년이라는 장기간이 소요됐다는 측면을 고려해야 한다.

-모든 연구가 그렇듯, IMPROVE-IT도 한계가 있다는 점은 공감한다. 하지만 에제티미브를 스타틴에 'Add-on'하는 것에 대해 일정 부분 혜택이 있다는 것에 많은 전문의들이 동의하고 있다.

로수바스타틴(크레스토)이나 아토르바스타틴(리피토)과 같이 고강도 스타틴에 에제티미브를 더하게 되면 스타틴의 용량을 줄일 수 있고 이중기전이 주는 이득도 있다는 평가다.

에제티미브가 불필요 하다는 얘기는 아니다. 우선 고강도 스타틴 요법을 통해 최대한 LDL-C를 낮추고, 그래도 LDL-C가 조절되지 않는 경우 에제티미브를 병용해야 한다는 의미이다.

고강도 스타틴의 고용량을 쓰지 않고 저용량에 에제티미브를 병용했을 때 LDL-C 수치 자체는 낮아질 수 있지만 고강도 요법이 주는 심혈관 보호, 사망률 개선 등 추가 혜택을 누리기 어려울 수 있다.

예를 들어 IMPOROVE-IT을 보면 LDL-C 수치는 평균 15 mg/dl 낮아졌지만 심혈관 사건 예방률은 6.4%밖에 되지 않는다. 하지만 JUPITER(크레스토 임상) 연구를 보면, LDL-C 수치를 낮추는 동시에 심혈관 보호 혜택이 44%나 된다.

-즉, 고강도 스타틴과 에제티미브의 조합보다도 고강도 스타틴 단독요법이 더 혜택이 많다는 얘기인가?

그렇다. 본인은 고강도 스타틴 고용량 처방을 권한다. 저용량의 스타틴과 에제티미브는 바람직한 병용이라고 생각하지 않는다.

스타틴이 가지고 있는 추가적인 효과와 혜택들을 최대한 누리기 위해서는 충분한 스타틴 용량을 사용해야 하기 때문이다. 만약 콜레스테롤 목표치를 정해두고 이에 도달하는 것이 치료 목표라면 어떤 식의 조합이나 용량으로 도달해도 무방하다고 생각하겠지만 사실 그렇지 않다. 이것이 ACC/AHA의 가이드라인이 LDL-C 목표치를 빼고 방향을 전환한 이유라고 생각한다.

-가이드라인에 대한 생각은 어떠한가? 에제티미브로 인해 변화가 있을 것이라고 보는가?

지금 현재 개정 논의가 있는지는 아는 바가 없다. PCSK9 계열에 대한 연구가 나올 때까지는 변화가 없을 것으로 예상한다.

에제티미브 혹은 PCSK9저해제가 스타틴 제제와 병용에 대한 연구 결과들이 있을 때, 가이드라인 개정 논의도 이루어질 것으로 판단된다. 다만 가이드라인이 개정된다고 하더라고, 스타틴 제제 자체가 지질 치료에 있어서 가장 기본적인, 기저의 치료법이라는 것은 변하지 않을 것이다.

-PCSK9저해제가 도입되면 가이드라인에 영향이 있을 것이라 했다. 구체적으로 예상해 본다면?

PCSK9 저해제가 상용화되었을 때 포지셔닝을 예상해 보자면 ▲중증의 고콜레스테롤혈증의 환자 중 사망 위험이 높은 환자 ▲고강도의 스타틴을 사용해도 효과가 없었던 환자 ▲스타틴 요법을 여러 번 시도해봤지만 내약성이 떨어지는 환자들이 대상이 될 것으로 예상된다.

하지만 PCSK9저해제가 LDL-C 수치를 강력하게 떨어뜨릴 수 있기 때문에 오히려 환자들은 고강도 스타틴 제제를 안심하고 사용할 수 있을 것이다.

예로, 고강도 스타틴을 통해 LDL-C를 60mg/dl 정도까지 떨어뜨린다면 추가적으로 PCSK9 저해제를 통해 30mg/dl 까지 더 떨어뜨릴 수 있는 옵션이 생기는 것이다. 따라서 환자들의 입장에서는 조금 더 안심하고 고강도 스타틴을 처음부터 사용할 수 있다.