D-4, 의원·약국 실손청구 전산화 무엇이 달라지나

• 25일부터 모든 요양기관으로 서비스 확대
• 보험개발원 '실손보험 청구 전산화 시스템 구축사업' 핵심 Q&A
• 의원·약국 등 서류발급 업무 감소…업무부담 가중 NO
• 미참여 기관, 법적 리스크…복지부 의원·약국 등 참여 독려

[데일리팜=강혜경 기자] 25일부터 실손보험 청구 전산화가 의원·약국 등 모든 요양기관으로 확대된다.

종전 환자나 보험사 요청에 따라 발급하던 서류를 전산화로 대체하는 것인데, 실손청구 전산화에 반대하던 의사단체와 약사단체 역시 행정부담이 전무하다는 이점으로 인해 입장을 선회했다. 다만 익숙하지 않은 제도이다 보니 의원과 약국의 질문이 이어지고 있는 게 현실이다.

보험개발원의 실손보험 청구 전산화 시스템 구축사업 핵심 Q&A를 바탕으로 쟁점이 되는 부분들을 정리해 봤다.

◆의원·약국 엄무부담 가중?= 실손보험 청구 전산화 시스템은 보험개발원의 플랫폼(웹 또는 앱)에 환자(가입자)가 직접 접속해 청구하고 중계시스템에서 해당 증빙서류를 직접 가져오는 방식이다.

따라서 실손보험 청구 전산화 시스템 구축으로 의료기관의 업무가 증가하는 것이 아니며, 오히려 의료기관이 수행하던 서류발급 업무가 감소할 것으로 기대된다.

◆신청방법은= 상용 EMR 솔루션·청구소프트웨어 공급업체가 주관기관이 돼 해당 시스템을 사용하는 요양기관들과 함께 참여해야 한다. 즉, 약국 청구소프트웨어 업체가 주관이 되는데, PharmIT3000과 PM+20, 유팜 등을 서비스하고 있는 대한약사회와 유비케어 등은 업데이트를 통해 관련한 서비스를 제공한다는 계획이다.

◆환자가 다시 요양기관을 방문하는 부담은 사라지는 건가?= 현재 실손 청구 전산화 시스템으로 보험사에 전송될 수 있는 서류 양식은 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 처방전 및 약제비 영수증으로 한정된다.

진단서 등 그 외 필요한 서류는 부득이하게 요양기관에서 발급받을 수밖에 없는 상황이나, 현행(종이서류 발급)에 비해 요양기관의 업무부담이 커지는 것은 아니다.

다만 보험금 지급 심사에 필요한 서류를 간소화할 수 있는 방안을 검토할 예정이다.

◆참여기관-미참여기관, 구분할 수 있는 제도가 있나?= 환자로 하여금 해당 요양기관이 실손24에 연계된 요양기관임을 한눈에 알 수 있도록 다양한 홍보 방안을 추진 중이다. 시스템 오픈 단계에서 포스터, 알림마크 등 홍보자료를 요청하는 경우 이를 제공할 방침이며, 네이버 지도에 '실손24' 연계 요양기관을 표기할 예정이다.

◆웹·앱에 익숙하지 않은 5060세대는?= PC 또는 모바일 사용이 익숙하지 않은 디지털 소외계층의 청구 편의성을 제공하기 위해 실손24 콜센터(1811-3000)를 운영 중이며 이외 다양한 방안을 검토 중에 있다.

◆미참여 기관은 어떻게?= 보험업법에 따라 병원급 이상의 의료기관은 '24년 10월 24일부터, 의원 및 약국은 '25년 10월 25일부터 진료비 영수증 등의 정보를 전자적 형태로 전송해야 할 의무가 부여되므로 구축사업 미참여시 해당 의료기관에는 법률위반 등 법적 리스크가 발생할 수 있다.

한편 보건복지부도 의원과 약국 등에 실손보험 청구 전산화와 관련해 참여를 당부했다. 복지부는 "실손보험 계약자 등이 국민건강보험법 제42조에 따른 요양기관에 보험금 청구 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송해 줄 것을 요청하는 경우 요양기관은 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라줄 것을 당부한다"고 안내했다.