원주이전·구매자논란…PM2000 퇴출에 DUR법까지

• 공단-제약 사상 첫 공정거래법 소송진행...부과체계 개편 좌초도

[2015년을 달군 이슈들 = 건보공단·심평원③]

메르스 사태와 약가제도 개편, #일련번호 보고 의무화, 부과체계 개편까지 건강보험공단과 심사평가원은 올 한 해 양 기관을 둘러싼 수많은 건강보험정책 이슈를 수행하면서 크고 작은 문제를 해결하는 데 집중했다.

두 기관은 본부와 본원 원주 이전을 앞두고 건강보험 새 역사를 쓸 채비를 마치기도 했다. 감염병 사태와 금연사업 등에는 공통으로 행정·전문인력을 대거 투입해 정부 정책을 조력한 반면 '구매(관리)자(Purchaser)' 논란으로 기관 간 반목을 재연하기도 했다.

이달부터 본격화 된 건보공단 본부·심평원 본원 원주이전은 건강보험의 양 대 축인 두 기관의 '제 2의 역사'를 쓰게 할 전망이다.

(좌측부터)건보공단과 심사평가원 원주 사옥 조감도.

◆건보공단 = 올 초 정부의 건강보험 #부과체계 연내 추진 계획 발표로, 건보공단은 그간 숙원사업이었던 소득중심 부과체계 개편을 현실화시킬 수 있는 듯 했지만, 정부의 계획 번복으로 결국 좌초됐다.

부과체계 개편은 상당수 국민들의 건강보험료 책정방식과 기준, 요금이 바뀌는 민감한 사안이기 때문에 적기에 해결해야 하지만 내년 대선정국이 예정됐고, 이후 대통령 임기 말 시점이 되면서 부과체계 개편은 해가 넘어가더라도 요원할 것이란 전망이 지배적이다.

건보공단은 제약사를 상대로한 사상 최초의 공정거래법 관련 소송을 벌여 일부승소했다. 지난해 GSK(조프란)와 동아ST(온다론) 간 #역지불합의에 대한 보험자 손해배상 소송이 그것인데, 법원은 업체별로 각 8억6700여만원씩 배상하라고 판결내려 승소 근거와 사례를 남겼다.

정부의 #금연사업 정책에 따라 건보공단은 올 2월부터 금연치료 건강보험 지원사업을 도맡아 수행하고 있다. 전국 병의원의 금연치료 상담료와 등록관리료를 보상하는 과정에서 별개의 청구시스템을 운영하면서 초반, 요양기관 현장 혼란을 겪기도 했지만 지원 필요성에 공감대가 형성되고 안정화되면서 금연사업은 계속 공단이 주도할 것으로 보인다.

지난해부터 본격화 된 #담배소송은 현재 6차변론까지 진행된 상태로, 공단의 계속사업으로 이어지고 있다. 거대 담배업체들과 맞서 손해배상을 청구한 만큼 건보공단은 장기적 싸움으로 보고, 소속 의약사 변호인단을 모아 총력을 기울이고 있다.

건보공단은 연중 대형 사안 중 하나인 요양기관 수가계약에서 보험자 '이슈 파이팅'에도 집중했다. 해를 넘어 이어온 목표관리제 아젠다에 대해서는 요양기관을 대표한 각 의약단체들에게 각인시키고, 공급자들의 비용의식적 행위를 피력하는 협상전략을 구사하기도 했다.

복지부가 신약 등재절차 간소화방안 등을 골자로 한 새 약가제도를 시행하면서 약가협상을 수행하는 건보공단도 바쁘게 움직였다. 건보공단은 새 약가제도에 맞춰 약가협상 지침을 일부 개정했다.

상대비교가에 대한 의미를 구체화시키고, 경제성평가 특례를 적용받는 약제 상한가 조정 등 새로 적용되는 규정도 보다 명확히 했다.

협상을 생략할 수 있는 약제 급여비 예상청구금액 범위 기준도 구체화시켰다. RSA 방식의 약가협상이 본격화되면서 환급방식으로 계약했던 약제들의 약값 일부 환불 등 후속 업무도 처음 시행했다.

사무장병원과 면대약국 척결 일환으로 이들의 부당청구금액을 징수로 연결하기 위한 특별전담반도 조직해 운영했다. 건보공단은 올해 중순, 급여관리실 산하에 새로운 TF '사무장병원 특별징수팀'을 꾸리고 징수율 자체를 높이기 위해 애썼다.

연말 현재, TF팀은 적은 인력과 미숙한 경험으로 징수에 큰 성과를 얻지 못했지만, 징수 노하우와 타 법을 연계한 가이드 등을 조만간 만들어 전국 지사에 숙지시키는 등 행동지침을 세웠다.

메르스 여파로 환자 진료 이력에 대한 대처방안이 필요하다는 지적이 일자, 건보공단은 숙원사업 중 하나인 전자건강보험증(IC카드)에 대한 '이슈 파이팅'에 집중하는 모습도 보였다.

#IC카드는 그러나, 개인정보 유출과 비용효과성, 원격의료 활성화 등 국회와 시민사회단체 등의 적잖은 반발이 계속되는 상황이어서 건보공단의 지속적인 해명에도 불구하고 논의가 활성화되진 못했다.

◆심사평가원 = 건강보험을 둘러싼 정부의 수많은 핵심과제를 주도적으로 수행하는 심평원은 정기 공개채용 과정에서 뜻하지 않은 내부잡음으로 올 초를 맞았다. 직급을 상향조정해 채용공고를 내면서 '후배가 상사가 되는' 일이 야기됐는데, 노사갈등으로 번져 사태 해결에 진땀을 빼야 했다.

심평원 문서 형식을 본딴 리베이트 현지조사 위조공문이 부산에서 발생해 총 20여곳의 의료기관이 피해위기를 겪는 황당한 일도 벌어졌다. 다행히 피해 직전 심평원의 조치로, 사태가 확산되진 않았지만 수사의뢰를 받은 경찰도 수사에 진척을 보지 못하고 일단락 됐다.

내년 요양기관 개설·변경 등 신고 일원화 준비와 전국 교육과 홍보에도 바쁜 시간을 보냈다.

무엇보다 올 한해 심평원을 가장 떠들썩하게 했던 사건은 단연 #구매(관리)자 이슈였다. 손명세 원장은 취임 직후 기관 아이덴티티 정립을 위해 노력했다.

올 초 외부 컨설팅 의뢰로 '2025년 뉴비전'을 발표한 심평원은 구매자 세계 보건의료 구매기관 네트워크(INHPO) 기구 창립과 국제 행사를 기획하게 되면서 예기치 못한 건보공단의 맹렬한 비판과 저항에 직면하게 됐다.

결국 국회 지시와 복지부의 중재로 행사는 무위에 그치고, 내년에 개최하는 보편적 의료보장(UHC)을 주제로 한 공동행사로 선회했다.

약제 업무의 경우 심평원은 약제급여평가위원의 '잴코리' 로비 의혹과 관련한 시민사회단체 문제제기가 불거져 곤혹을 치러야 했다.

경실련은 제약사의 급여 적정 판정 로비가 약평위에 뻗쳐있다며 감사청구 강행까지 이르렀는데, 심평원은 이 같은 논란과 의혹을 씻으려 위원들의 청탁보고 강화 등을 명문화시켜 약평위 일부개정규정안을 마련했지만, 경제성평가 결과 내용을 투명화시키라는 시민사회단체 압박은 내년에도 계속 이어질 것으로 보인다.

의약품 일련번호 의무화정책을 수년 간 준비해온 심평원은 정부의 보고의무화 시행시기 연기와 상관없이 막바지 채비에 매진했다.

제도 적용을 부담스러워 하는 업계와 시행 의지가 강한 정부 사이에서 중재에 한 해를 보냈다고 해도 과언이 아니었다. 의약품관리종합정보센터는 출고즉시 보고 시스템과 별도 서버 구축, 연중 현장 실태조사와 의견청취, 예외품목 공개 등으로 업체 규모별 맞춤 가이드 마련으로 제도 안착에 집중하고 있다.

수년째 국회에서 잠자고 있었던 #DUR 의무화법안이 제도 시행 5년만에 통과됐다. DUR 시스템 개발과 연구, 시범사업과 운영을 도맡아 온 심평원은 그간의 숙원사업이었던 DUR 의무화법안 통과로 제도 운영과 시스템 확장에 탄력을 받게 됐다.

다만 이번 법안에는 일반약이 빠졌지만, 중복처방이 많은 주사제가 포함돼 바람직하지 못한 투약 문화를 교정하는 데 실효적인 기반이 될 것으로 보인다.

이 외에도 심평원은 메르스 창궐 당시 효과를 봤던 DUR 시스템을 건국대 원인미상 호흡기 감염에도 사용해, 효과를 입증하는 한편 시스템을 한 단계 진일보시켜 투약이력 조회서비스('내가 먹는 약! 한눈에')를 개발하는 등 계속 업그레이드 시키고 있다.

약국과 일부 중소병원을 긴장시켰던 사상최초 요양기관 청구S/W 인증취소 사태는 결국 PM2000과 피닉스 퇴출 결정으로 마무리됐다. 아직 행정소송과 새 제품 인증 등 절차가 남아있어서, 인증 취소와 관련해 현장과 정책을 잇는 심평원의 가교 역할은 내년에도 계속될 전망이다.