"NOAC이 자동차라면 역전제는 에어백"

• '프라닥사' 역전제 '프락스바인드' 허가...응급 출혈 관리

존 아이켈붐 캐나다 맥마스터의과대학교 뇌졸중센터 교수

존 아이켈붐 교수

'에어백'은 자동차의 필수부품이 아니다. 그러나 '에어백이 있다'라는 인식은 운전자에게 안정감을 제공한다.

항응고제의 역전제는 자동차의 에어백과 같다. 쓰는 일이 없길 바라지만 써야만 하는 상황을 대비한다.

항응고제는 혈관 내 피가 엉겨붙은 혈전(피떡)이 유발시키는 심방세동·뇌졸중·전신색전증·폐색전증 등의 질환 발생을 막기위해 혈액을 묽게 만든다.

때문에 의료진은 항응고제 복용으로 혈액 농도가 묽어진 환자의 응급수술 또는 예상치 못한 체내 출혈 등 긴급상황 발생 시 항응고제 효과를 해독할 수 있는 역전제에 대한 필요성을 제기해 왔다.

얼마전 신규 경구용 항응고제( NOAC, New Oral Anti-Coagulant)의 첫번째 역전제가 국내 승인됐다. 베링거인겔하임의 '프라닥사(다비가트란)'를 타깃으로 하는 '프락스바인드(이다루시주맙)'는 신속한 혈액 응고가 요구되는 고위험군 환자를 대상으로 진행한 임상 'RE-VERSE AD'을 통해 그 효능을 입증했다.

데일리팜이 존 아이켈붐 캐나다 맥마스터의과대학교 뇌졸중센터 교수를 만나, NOAC 역전제 출현의 의미와 활용도에 대해 들어 봤다.

-구체적으로 어떤 환자들이 항응고 역전제가 필요한가?

가장 중요한 첫 번째 적응증은 응급 수술이 필요한 환자들을 대상으로 신속하게 수술이 진행될 수 있도록 하는 것이다. 두 번째 핵심 적응증은 생명을 위협하는 출혈이 발생하고 있는 환자를 대상으로 효과적으로 프라닥사의 항응고 효과를 역전하여 출혈을 관리하는 것이다.

물론 다양한 원인으로 출혈이 발생할 수 있기 때문에 역전제만을 쓰는 것으로는 모든 출혈을 완전히 멈추게 할 수 있는 것은 아니다.

하지만 신속하고 효과적으로 항응고 효과를 역전하고 나면, 의료진들은 그 외의 다른 출혈 원인 요소 및 필수적인 응급 관리에 집중해 치료할 수 있게 된다는 측면에서 NOAC의 역전제는 중요하다.

-RE-VERSE AD 연구의 경우 프라닥사 150mg 사용 환자와 110mg 사용 환자 모두에 대해 역전제의 용량은 5g으로 동일하다. 단일 용량은 괜찮은가?

결론부터 이야기하자면, 프락스바인드는 한 가지 용량으로 각기 다른 프라닥사 용량을 다 커버할 수 있다.

프락스바인드의 용량 개발 시 목표는 RE-LY(프라닥사의 랜드마크 임상) 연구 대상인 환자들 체내에서 측정된 최고 용량을 커버하고 조금 더 남을 정도의 충분한 역전 효과를 낼 수 있는 용량이었다.

응급 수술이 필요한 상황에서 의료진이 용량에 대한 고민 없이 편리하게 사용함은 물론, 충분히 믿을 수 있는 확실한 항응고 역전 효과를 가진 한 가지 용량 개발을 목표로 한 것으로, 필요한 용량을 다소 초과한다고 해도 환자에게 해가 되지 않기 때문에 여유 용량을 투여할 수 있겠다. 이런 측면에서 역전제는 안전성 부분이 상당히 중요한데, 현재까지 피연구자인 환자 및 지원자들을 대상으로 관찰했을 때 이상반응은 거의 보고된 바 없다.

-또 연구에 위약 대조군이 없는데 이유가 있나?

과학자 입장에서 당연히 위약 대조군에 대한 아쉬움이 있다. 그러나 3상 디자인에 대한 유럽 및 미국 FDA 관계자들이 위약대조군에 대한 윤리적인 우려를 표명한 바 있다.

심각한 출혈로 응급 수술이 필요한 환자들에게 이전 연구들을 통해 역전 효과를 입증한 역전제가 있음에도 불구하고 위약을 투여하는 것이 윤리적으로 올바른 선택인지에 대한 우려가 있던 것이다.

사실 양자택일을 해야 하는 상황으로, 쉬운 결정은 아니었다. 위약대조군을 둬서 환자의 생명을 살릴 수 있는 역전제가 있는데도 안 주는 것이 더 맞느냐, 아니면 위약군(대조군) 없이 임상 연구를 진행해서 실제 이 약이 환자의 목숨을 살린 건가 하는 의문이 남도록 할 것이냐에 대해서 결정을 해야 했다.

참고로 현재 진행 중인 '자렐토(리바록사반)'나 '엘리퀴스(아픽사반)' 역전제에 대한 연구도 위약군 없이 진행되고 있다. 이와 같은 임상 디자인이 일반화되고 있는 것 같다.

-임상에 아시아인이 포함됐지만 비중이 적다. 인종별 효능 및 안전성에 차이는 없겠는가?

동양인 뿐만 아니라, 캐나다, 미국 등 국가도 프락스바인드가 출시된 지 얼마 되지 않아 분석된 임상 결과가 제한적인 편이다. 전세계적으로 프락스바인드의 치료 경험이 더 쌓여야 한다.

다만 RE-VERSE AD 연구에 벌써 480명 정도 환자들이 등록됐기 때문에 올해 말 쯤에는 아시아인들에 대한 정보도 더 많이 확보되리라 생각된다.

현재 상황에서는 생물학적 혹은 약물학적 관점으로 볼때 동양인들에서의 치료 반응은 전세계 다른 인종에서 관찰된 결과와 일치할 것으로 생각된다. 지금 시점에서 인종 간에 차이를 보일만한 소견은 전혀 없다.

-NOAC은 아스피린이나 여타 항혈전제와 병용하는 경우가 많다. 이같은 경우 역전제는 어떤 영향을 미치는가?

프라닥사를 사용하는 환자에게 출혈이 발생해 역전제를 쓰면 모든 출혈이 해결될 것이라 생각하겠지만 아스피린 등 다른 약제의 복용, 고령, 신기능 장애, 과거 출혈 기왕력 등 다른 출혈 원인들이 있을 수 있다. 모든 출혈문제를 프락스바인드가 모두 해결해줄 수는 없다는 얘기다. 현재 항응고제를 쓰고 있는 심방세동 환자들 중에서 약 1/3은 아스피린도 같이 복용할 수도 있겠다. 또한 한·중·일 국가에서 아스피린이 출혈의 원인으로 더 많이 작용하고 있다고 생각한다. 아스피린은 그 효과에 대한 역전이 힘들고, 혈소판 수혈 시 많은 양이 필요하다.

즉 '플라빅스(클로피도그렐)'과 같은 약제는 프락스바인드로 역전될 수 없다. 플라빅스를 처방 받는 환자라도 여러 가지 다른 이유로 출혈이 발생할 수 있고 프락스바인드는 프라닥사의 항응고 효과만을 역전하기 때문에 다른 출혈 이슈에 대해서는 그에 맞는 대책을 찾아 관리해야 한다.

-한국은 NOAC의 보험급여가 확대되면서 본격적인 처방 경쟁이 시작됐다. 역전제의 유무가 앞으로 NOAC 처방에 어떤 영향을 미칠 것으로 보는가?

NOAC의 역전제 등장으로 의사와 환자 모두 좀 더 안심하고 항응고제를 널리 사용할 수 있게 될 것이라 믿는다.

물론 각 치료제마다 장점들이 있기 때문에 이를 고려하여 항응고 치료제를 선택하여 진행해도 좋다. 다만 지금까지 출혈이 겁이 나서 항응고 치료를 하지 못했다면 이번 프락스바인드 허가가 매우 반가운 소식일 듯 하다.

이제 역전제를 갖춘 NOAC도 생겼으니, 안심하고 항응고 치료를 시작할 수 있는 길이 열렸다고 판단된다.

-역전제의 출현이 가이드라인에는 어떤 변화를 주고 있나?

유럽부정맥학회(EHRA EUROPACE-CARDIOSTIM 2015) 가이드라인에는 이미 프락스바인드의 사용 권고에 대한 내용이 포함됐다. 나머지 치료 가이드라인에도 추가될 것으로 예상된다.