달빛어린이병원·약국 수가 '추가보상'…적용 방식은?

• 복지부, 건정심서 진료기관 운영모형·수가안 의결

정부가 소아환자의 야간·휴일 진료 수요를 충족하고 소아환자로 인한 응급실 과밀화를 해소하기 위해 획기적인 대안을 내놨다.

달빛어린이병원을 확대 개편해 소아 야간·휴일 진료기관 운영모형을 다각화하고, 별도 진료수가를 보상하기로 한 것이다.

보건복지부는 10일 건강보험정책심의위원회에서 의료계의 일부 반발에도 불구하고 이 같은 내용의 '소아환자 야간·휴일진료 수가안'을 의결했다. 시행목표일은 내년 1월1일이다.

◆소아 야간·휴일 진료기관 운영모형=365일 평일 18~24시, 토·일·공휴일 09~21시 진료하는 소아환자 야간·휴일 진료기관을 운영하는 게 기본목표다.

복지부는 인구 40만명당 1개소, 전국에 100~120개 기관을 지정 배치하는 것을 고려하고 있다. 지정기관에는 수가신설, 응급의료기금 지원, 심야시간대 환자확보를 위한 대국민 홍보 등을 지원하고, 특별한 문제가 없으면 3년간 운영할 수 있도록 보장한다. 반면 부적절하게 운영하면 취소 조치한다.

운영모델은 (지역) 의사협회에 위탁해 응급의료기관에서 야간·휴일 외래로 운영하는 것을 우선순위로 고려한다.

단일 병·의원이 야간·휴일 진료기관으로 운영하는 현행 모델은 그 다음 순위다. 복수 기관이 경쟁할 경우 인근 소아청소년과 의원 전문의를 촉탁의로 위촉하고 이익을 공유하는 등 지역상생계획이 있는 경우 가점을 부여한다.

인근에 위치한 복수 병·의원을 요일별로 분담시켜 운영하는 것도 후순위 모델 중 하나다. 또 진료전문의를 가정의학과, 내과 등으로 확대하는 방안도 검토 대상인데, 운영모델과 우선순위는 소아청소년과 전문의에 적용되는 방식과 동일하다.

복지부는 "야간·휴일 진료모델 등은 의료기관 참여 활성화를 위해 더 다양해질 수 있다"고 여지를 남겼다. 소아 야간·휴일 조제약국의 경우 진료모델에 따라 진료기관 인근에서 운영하면 되는데, 약국을 응급의료체계 내 자원으로 정부가 인식했다는 점에서 의미가 크다.

◆야간·휴일 진료·조제 수가안=소아환자 야간·휴일 진료기관에서 야간·휴일에 18세 이하 소아청소년 환자를 진료하면 야간진료관리료를 보상(산정)한다.

복수의 병·의원이 요일제로 운영하는 경우 해당 요일에만 인정된다. 수가수준은 24시간 운영되는 지역응급의료기관의 응급의료관리료의 2분의 1 수준에서 주당 진료시간에 따라 차등 산정한다.

구체적으로는 지역응급의료기관 응급의료관리료 1만9220원의 절반인 9610원이 수가수준이지만 진료기관의 주당 진료시간대에 따라 8540원에서 1만680원으로 차등 보상된다. 상대가치점수가 주당 60시간 이상은 150.41점~주당 52시간 미만은 125.36점(6개 구간)으로 다르기 때문이다.

또 소아 야간·휴일 진료기관에서 발행한 처방전에 따라 소아 야간·휴일조제약국이 야간·휴일에 조제하는 경우 야간조제관리료를 신설한다. 수가수준은 조제기본료(소아)와 약국관리료에 해당하는 2110원이다.

◆예상수입·비용보상 효과=복지부는 현행 달빛어린이병원 환자 수를 고려할 때 기관당 평균 6억8000만원의 추가 진료수입이 예상된다고 했다. 구체적으로는 야간진료관리료 4억2000만원, 야간가산 2억6000만원을 각각 제시했다. 중소도시에 위치한 소규모 병원도 최소 3억9000만원의 추가 수입이 발생할 것이라고 내다봤다.

야간진료를 위한 추가 비용은 총 5억3000만원이 발생할 것으로 추산했는데, 환자수와 병원규모가 적은 경우 추가비용은 3억1000만원으로 감소한다고 복지부는 설명했다.

또 약국의 경우 야간조제관리료 8000만원, 야간가산 9000만원 등 기관당 평균 1억7000만원의 추가 수입이 예상된다고 했다.

◆재정분담=복지부는 건강보험과 응급의료기금 간 역할분담 모델도 제시했다.

건강보험에서는 진료수입 증가를 통한 개별 병의원의 인건비 등 추가비용을 보전하고, 응급의료기금에서는 응급실 등 야간외래 시설, 야간진료기관 안내 전산시스템, 의사협회 행정인력, 인구 20만 미만 취약지역 기관 운영비 일부 보조 등 전체 야간진료체계 가동을 위한 예산을 지원하는 방식이다.

실제 복지부 응급의료과 관계자는 "현 달빛어린이병원·약국에 대해서는 수가체계로 전환되기 전에는 현행대로 지원하고, 수가체계로 편입된 확대 개편 이후에는 환자 수가 적은 취약지역 등을 중심으로 지원방안을 모색할 계획"이라고 말했다.

◆재정소요·파급효과=복지부는 이번 조치로 연간 총 진료비는 504억원, 건강보험 재정은 369억원이 추가 소요될 것으로 전망했다.

환자의 경우 야간진료관리료 평균 9610원 중 2690원을 추가 부담한다. 그러나 응급실 소아환자 50%가 야간 진료기관을 이용할 경우 연간 375억원의 국민의료비가 절감되고, 응급실 과밀화 해소에도 도움을 줄 수 있을 것으로 기대된다고 복지부는 의미를 부여했다.

또 야간조제관리료 도입에 따른 추가 비용은 총 81억원, 건보재정은 61억원 규모다. 야간조제관리료 2110원 중 440원이 환자가 추가 부담해야 할 몫이다. 복지부는 100개의 야간·휴일 조제약국이 운영되면 소아환자 뿐 아니라 약품구입 등 성인환자의 편의성도 증진될 것이라고 했다.

복지부는 "수가개선안은 내년 1월부터 적용하고 관련 단체들과 운영모델 협의, 참여기관 공모, 야간진료실 시설공사 등 충분한 협의와 준비를 거쳐 시행할 계획"이라고 했다.