종병 심사 이관…정액수가 개선…약제 의견수렴 확대

• 심평원, 개선 추진…"원주이전 등으로 심사지연" 인정

[2016년도 요양기관 간담회 주요 건의·답변]

건강보험심사평가원은 종합병원 심사 지원 이관을 계획대로 추진할 계획이라고 밝혔다.

고가약제 급여기준의 경우 관련 학회 의견과 급여기준 간 차이를 최소화하도록 의견수렴을 보다 더 확대하겠다고 했다.

또 정신과 정액수가도 현재 개선 검토 중이라고 했다.

심사평가원은 이 같은 내용이 담긴 '2016년도 요양기관 간담회 주요 건의 및 답변사항'을 4일 공개했다.

◆종합병원 심사 이관=요양기관 종사자들은 "병원협회는 현행유지(이관 반대)를 요청했다. 심사평가원이 검토중인 구체적인 사항을 설명해 달라"고 질의했다.

또 "현재 종합병원 심사 시 내과와 외과 분야 심사패턴이 다른 게 사실이다. 상급종합병원과 종합병원의 경우 규모만 다를 뿐 난이도는 비슷한 데 지원 이관으로 본원과 지원의 심사가 달리 적용될까 우려된다"는 의견을 전달했다.

심사평가원은 "심사 이관은 지난 5월22일 의약단체 간담회에서 주요업무 방향을 통해 밝힌 바 있다"며 "종합병원 심사가 지원에 이관돼도 심사지식과 정보에는 차이가 없다"고 했다.

그러면서 "본·지원 상호간 심사편차 등은 현재도 시스템으로 관리하고 있으며, 병원협회가 지적한 심사일관성, 전문성은 지속적인 검토를 거쳐 우려를 최소화화도록 하겠다"고 했다.

또 "심사실은 심사평가원과 요양기관의 균형발전을 위해 조직개편 등이 필요한 경우 적극적으로 의견을 제기할 것"이라고 했다.

◆심사 지연=요양기관 종사자들은 심사지연 사유에 대해 물은 뒤, "특히 안과와 비뇨기과 처리기간이 너무 지연되고 있다"며, "심사처리 기간 내 처리해 달라"고 주문했다.

심사평가원은 "원주 이전 관련 조직개편과 인사이동으로 지연되고 있는 게 사실"이라며 "가지급 절차는 있지만 행정절차가 번거로운 것도 이해한다. 심사를 적기 처리할 수 있도록 노력하겠다"고 했다.

이어 "안과 심사지연은 황반변성 치료제 고시기준에 따른 자료분석이 주요원인이며, 심사효율화를 위해 기재방법 표준화 등 청구방법 개선방안을 마련하고 있다"고 했다.

◆이의신청 등 처리 지연=요양기관 종사자들은 "이의신청과 심판청구 처리회신이 너무 늦고, 웹접수 방법이 힘들다"며, "시스템 개선이 필요하다"고 지적했다.

심사평가원은 "관련 부서에 의견을 전달하겠다. 현재 이의신청 처리를 위해 인력증원과 이원화 시스템으로 운영하는 등 노력 중"이라고 했다. 이어 "이의신청 웹접수 관련 전산구축을 새로 진행하고 있다"며 "내년 5월 중엔 개선될 것으로 예상된다"고 했다.

◆입원환자 전원 시 청구방법 개선=요양기관 종사자들은 "입원환자를 다른 요양기관으로 진료 의뢰한 경우 급여비용은 현재 입원 중인 기관에서 전원된 기관 진료분까지 함께 청구하고 상계처리하고 있다"면서 "상호 정산이 어렵고 갈등이 발생한다. 심사조정 때는 서로 책임을 회피하기도 한다"며 "진료받은 기관에서 청구하도록 개선해 달라"고 했다.

심사평가원은 "비용산정 및 청구방법 개선방안은 관련 부서에서 검토 중"이라고 답했다.

◆자격변경 환자 급여 환수=요양기관 종사자들은 "건강보험에서 의료급여로 자격이 변경되는 경우 건보공단 전산시스템에 반영될 때까지 시차가 발생해 진료시점에서 자격변경 사실을 인지하지 못하는 경우가 발생한다"면서 "이 때 원외처방했다가 추후 의료급여 정신과 정액 진료건으로 약제비를 환수당하기도 한다"며, 개선이 필요하다고 주문했다.

심사평가원은 "의료급여자격은 보장기관과 건보공단 전담업무로 심사평가원에서 개선하기 곤란하다"고 했다. 다만 "관련기관과 업무 협의 시 개선 건의하겠다"고 답했다.

◆고가약제 급여기준=요양기관 종사자들은 "고가약제는 급여기준이 복잡하고 타이트하다"며 "관련 학회 의견을 충분히 받아서 논의사항과 고시 간 차이를 줄여달라"고 건의했다.

심사평가원은 "급여기준 설정 시 관련 학회 등 이해관계자 의견을 수렴해 급여기준을 설정해도 차이가 있다는 의견이 있다"며 "그 차이를 최대한 줄여나가는 방향으로 의견을 더 수렴하도록 노력하겠다"고 했다.

◆정신과 정액수가=요양기관 종사자들은 "의료급여 정신과 정액수가 저수가 문제를 개선할 필요가 있다"고 주문했다. 심사평가원은 "관련부서에서 검토 중"이라고 답했다.