공단-심평원 정보 공유않고 티격태격...재정만 누수

• 최도자 의원 "복지부와 협의해 해결방안 모색해야"

건보공단과 심평원 간 갈등으로 정보공유가 제대로 이뤄지지 않아 연간 최소 1200억원의 건보재정 절감 기회를 놓쳤다는 지적이 제기됐다.

국회 보건복지위원회 최도자 의원(국민의당, 비례)은 4일 강원도 원주혁신도시에서 실시된 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 국정감사 보도자료를 통해 이 같이 밝혔다

최 의원에 따르면 먼저 심평원은 요양기관(병원, 약국 등)이 제출한 청구명세서에 기재된 '특정내역'을 건보공단에 통보하지 않고 있다. 특정내역이란 청구명세서에 기재된 부가 설명자료로 각종 임상검사 수치, 입·퇴원 시간 등을 요양기관이 주관적으로 기재하는 내용이다.

건보공단은 "특정내역을 보유하, 실제 치료가 이뤄졌는지 여부를 확인해 요양기관의 허위·부당청구를 파악하는데 기초 자료로 활용할 수 있다. 그런데도 심평원이 근거없이 공유하지 않는다"고 지적했다고, 최 의원은 설명했다.

심평원은 건보공단이 '사후관리 정보'를 제공하지 않고 있다고 문제 제기했다. 사후관리 정보는 허위·부당청구로 적발된 요양기관 명칭, 부당유형, 환수금액 등의 행정처분 관련 정보를 말하는데, 이 정보를 심사 업무에 접목하면, 연간 1200억원의 건강보험 재정을 절감할 수 있다고 심평원이 주장했다고 최 의원은 설명했다.

실제 심평원 측은 "부당 요양기관 관리는 현재 급여를 우선 지급하고 부당 사실이 확인되면 환수하는 방식으로 운영되는데, 심평원이 '사후관리 정보'를 활용하면 심사 단계에서 선제적으로 급여 지급을 제한할 수 있다"고 주장해왔다.

결국 건보공단과 심평원 양 기관의 공통 업무 중 하나가 허위·부당청구 적발과 방지인데도 불구하고 정보 단절로 건강보험 재정 절감 기회를 놓치고 있는 셈이다.

최 의원은 "양 기관 주장의 공통점은 서로 보유한 정보를 공유한다면 건강보험 재정을 절감할 수 있다는 데 있다"며 "건보공단과 심평원은 더 이상 가입자에게 피해를 전가하지 말고, 상급기관인 보건복지부와 협의해 특정내역과 사후관리 정보를 공유할 수 있는 방안을 마련해야 한다"고 강조했다.